陳曼華（廣東省揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外二科，廣東 揭陽 522000）

昏迷患者不能自行進食，而機體卻處于高分解、高代謝狀態(tài)，胃腸外營養(yǎng)往往不能滿足機體需要，胃腸內(nèi)營養(yǎng)就顯得尤為重要。臨床使用最多的是鼻飼管插管喂養(yǎng)。但鼻飼易引起誤吸，誤吸是鼻飼常見的也是最嚴重的并發(fā)癥。因誤吸所致的吸人性肺炎死亡率高達40%～50%，甚至可直接引起窒息和死亡[1]。誤吸可以是毫無知覺地發(fā)生或有先兆，但大約有50%～70%的患者多是在無癥狀的情況下發(fā)生的，鼻飼患者的誤吸率高達5.7%，特別是傳統(tǒng)的鼻飼方法[2-3]。為了預防昏迷鼻飼患者誤吸的發(fā)生，對鼻飼流程進行優(yōu)化并加強層級管理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用方便取樣的方法，選擇2011年1月～2011年3月昏迷患者（GCS計分為3～8分）25例，鼻飼1 092例次為對照組。2011年4月～2011年6月昏迷患者（GCS計分為3～8分）34例，鼻飼1 386例次為觀察組。對照組男16例，女9例，年齡33～82歲，平均（63±1）歲。其中大面積腦梗死1例，腦干出血2例，小腦出血2例，基底節(jié)區(qū)腦出血9例，額葉腦出血2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，重型顱腦外傷8例。觀察組男20例，女14例，年齡30～80歲，平均（62±1）歲。其中顳葉腦出血1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，腦干出血1例，基底節(jié)區(qū)腦出血15例，重型顱腦外傷16例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：實施傳統(tǒng)護理方法：采取傳統(tǒng)鼻飼護理流程，即護士按醫(yī)囑進行告知、留置胃管（硅膠胃管）、鼻飼、宣教。

1.2.2 觀察組：采用優(yōu)化后鼻飼護理流程（即在傳統(tǒng)鼻飼護理流程的基礎(chǔ)上進行優(yōu)化），具體方法如下：實行責任護士包干制（即患者的所有治療、護理工作由責任護士負責），調(diào)整工作流程，責任護士合理安排操作時間：霧化吸入、電動排痰、更換床單等安排在鼻飼后2 h或鼻飼前進行。選用胃十二指腸營養(yǎng)管，插入長度根據(jù)常規(guī)插胃管長度延長插入深度10～15 cm；同時對胃十二指腸營養(yǎng)管進行標識，記錄插入長度。①鼻飼前吸凈痰液，鼻飼時及鼻飼后30 min盡量避免吸痰。②氣管切開者應(yīng)每4小時及鼻飼前檢查氣囊壓力情況，如有漏氣或破損，應(yīng)及時充氣，根據(jù)需要更換氣管套管。③床頭抬高30°～45°，維持至鼻飼后60 min[4]；操作后：①對家屬及陪護人員進行個體化健康宣教。②鼻飼后進行腹部按摩，4次/d，20 min/次。加強管理：①責任護士每天檢查負壓吸引裝置。②實施責任護士—護理組長—護長三級查房，每天對高?；颊哌M行重點查房。③發(fā)生誤吸后立即啟動應(yīng)急預案，并請專家會診。

1.3 護理質(zhì)量考評：護理質(zhì)量考評涉及鼻飼管理流程的各個環(huán)節(jié)，護長每天對誤吸情況進行登記，每月進行統(tǒng)計分析。在實施鼻飼管理流程的各個環(huán)節(jié)中，無論是助理護士、責任護士、護理組長，哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，立即進行分析討論，提出整改措施，并進行持續(xù)質(zhì)量改進。

1.4 評價標準：①誤吸陽性判斷指標：鼻飼前無嘔吐、嗆咳、咳嗽癥狀，鼻飼過程中發(fā)生嗆咳、憋喘、呼吸加快、口唇紫紺、口腔或鼻腔中有鼻飼液殘留物，鼻飼后2 h吸痰發(fā)現(xiàn)痰液中有鼻飼液殘留物，排除痰堵等呼吸系統(tǒng)的病情變化。②如出現(xiàn)誤吸，由責任護士記錄在護理記錄中。

1.5 統(tǒng)計學方法：使用SPSS 13.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組誤吸發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（x2=20.6，P＜0.01），詳見表1。

3 討論

與傳統(tǒng)鼻飼流程相比，優(yōu)化鼻飼流程能更有效的減少昏迷患者誤吸的發(fā)生。誤吸是由于吞咽動作無力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物隨呼吸進入氣管，或由于吞咽反射動作失調(diào)，氣管不鎖不全所致?；杳曰颊咭蚱渫萄史瓷洌人苑瓷錅p弱或消失，易使口咽分泌物及反流的胃內(nèi)容物誤入氣管。邵翠霞等報道：誤吸的相關(guān)危險因素為：意識障礙、胃管插入長度過短、進食體位不當、輸注速度過快、量過多等[5]。也有文獻報道：所用鼻飼管直徑越粗，對食管下段括約肌的擴張開放作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機會相應(yīng)增加，誤吸也更易發(fā)生[6-7]。本優(yōu)化流程將傳統(tǒng)留置胃管改為小直徑的胃十二指腸營養(yǎng)管，其末端到達胃十二指腸，鼻飼后食物能刺激十二指腸近段黏膜的G細胞釋放大量胃腸激素，配合腹部按摩，能增強胃腸運動，減少營養(yǎng)液在胃內(nèi)儲留導致的反流誤吸。同時又可有效防止因鼻飼管插入過短，使營養(yǎng)液從鼻飼管末端側(cè)孔流出后反流，引起誤吸。注重體位護理，床頭抬高30°～45°，維持鼻飼完60 min能有效地減少誤吸。

表1 兩組患者誤吸發(fā)生情況比較

本優(yōu)化流程注重細節(jié)護理。選擇鼻飼后2 h或鼻飼前行霧化吸入、電動排痰、更換床單等，避免鼻飼時及飽餐后對患者進行不良刺激誘發(fā)誤吸發(fā)生。通過實行責任護士包干制，重整了護理工作流程，理順各項工作，使責任護士能更科學合理安排各項操作順序，鼻飼前能對患者進行全面的護理評估。

優(yōu)化鼻飼流程使護理人員的責任意識和安全意識得到了提高。三級質(zhì)控體系的落實，從責任護士、護理組長、護士長層層監(jiān)控，責任落實到個人，提高了護理人員的責任意識。在持續(xù)質(zhì)量改進討論會上，護士共同分析誤吸發(fā)生的原因，把從英特網(wǎng)和圖書館搜集相關(guān)預防鼻飼患者誤吸護理的方法、預防措施進行交流，共同進步。護理人員從單純的執(zhí)行者，變成了善于思考者[8]。同時對家屬和陪護人員的健康宣教，促進了護患合作。

[1] 常 紅,帥冬梅.鼻飼患者誤吸的危險因素及護理[J].護理研究雜志,2006,20(2):472.

[2] 秦環(huán)龍.管飼喂養(yǎng)發(fā)生誤吸的危險因素及防治[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2003,10(4):244.

[3] 朱 萍,楊麗娜.老年人住院期間誤吸的預防[J].解放軍護理雜志,2006,23(6):41.

[4] 郭福霞,鐘德福,陳淑敏,等.腦卒中吞咽障礙患者鼻飼后取半臥位持續(xù)時間對誤吸的影響[J].護理學報,2010,17(8):65.

[5] 邵翠霞,劉艷云.鼻飼患者誤吸的原因分析及護理對策[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(13):1860.

[6] 大西章子,孫啟良.腦卒中患者攝食吞咽障礙的評估與訓練班[J].中國康復醫(yī)學雜志,1997,12(3):141.

[7] Neora P,Anne M,Nancy B,et al.Pulmonary aspiration in a longterm care setting:Clinical and laboratory observations and an analysis of risk factors[J].The American Geriatrics Society,1996,44(3):763.

[8] 胡慶華,王 佩.提高護士綜合素質(zhì)有效途徑的分析[J].南方護理學報,2003,10(1):11.