張 靜（天津醫(yī)院口腔科，天津 300211）

下牙槽神經(jīng)損傷臨床較為常見，可因外傷損傷，腫瘤侵蝕，卡壓等各種情況造成，如下頜骨骨折，頜骨惡性腫瘤，種植牙損傷，其中低位阻生智齒拔除是造成下牙槽神經(jīng)損傷的主要原因，臨床表現(xiàn)為拔牙術(shù)后患者一側(cè)下唇麻木，下前牙至頦區(qū)有輕微脹痛、燒灼感等。2008年4月～2012年10月，門診選擇40例患者均為低位完全埋伏阻生智齒。經(jīng)X線曲面斷層檢查顯示阻生智齒根尖與下頜神經(jīng)管關(guān)系密切或重疊，后經(jīng)CT明確證實(shí)阻生智齒根尖突入下牙槽神經(jīng)管內(nèi)，拔除智齒有極大可能損傷下牙槽神經(jīng)。本文B組患者通過采用微創(chuàng)拔牙技術(shù)，術(shù)中在拔牙窩深面及下頜神經(jīng)管顯露處覆蓋膠原蛋白海綿后，再于拔牙窩內(nèi)填塞膠原蛋白海綿及DTM材料，創(chuàng)造骨組織優(yōu)勢生長環(huán)境，促進(jìn)了下頜神經(jīng)管骨壁缺損的骨質(zhì)愈合，減輕了術(shù)后出血及腫脹，加速了拔牙窩創(chuàng)口的愈合時(shí)間，術(shù)后定期隨訪，患者麻木程度減輕，受損傷的下牙槽神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間縮短，達(dá)到臨床治愈的預(yù)期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：門診選擇40例患者，年齡20～52歲，均為下頜低位完全埋伏阻生智齒，術(shù)前經(jīng)曲面斷層檢查顯示根尖影像與下牙槽神經(jīng)管重疊，關(guān)系密切，經(jīng)CT證實(shí)阻生智齒根尖卡壓下牙槽神經(jīng)管，下頜神經(jīng)管壁有缺損。智齒拔除術(shù)后，按照對拔牙后創(chuàng)口處理方式不同分為兩組，每組20例患者。A組：微創(chuàng)拔除阻生智齒直接拉攏縫合拔牙創(chuàng)。B組：微創(chuàng)拔除阻生智齒配合膠原蛋白海綿并植入DTM。

1.2 治療方法：微創(chuàng)拔牙均由同一醫(yī)師操作，拔牙手術(shù)時(shí)間均在20 min以內(nèi)，根據(jù)X線片或CT檢查定位，確定均為埋伏阻生智齒，且智齒根尖卡壓下牙槽神經(jīng)管，了解其位置及牙根形態(tài)，通過阻力分析采用微創(chuàng)拔牙技術(shù)拔除，避免損傷拔牙窩深面的下頜神經(jīng)管，術(shù)中動(dòng)作輕柔，使牙齒能夠無阻力脫出，避免使用骨鑿進(jìn)行錘擊鑿骨分冠，防止對下牙槽神經(jīng)造成更大的損傷，術(shù)后觀察有無活躍性出血，輕刮拔牙窩[1]。術(shù)后A組：直接拉攏牙齦縫合，關(guān)閉拔牙創(chuàng)口。B組：采用膠原蛋白海綿覆蓋拔牙窩深面及下頜神經(jīng)管顯露處，應(yīng)用膠原蛋白海綿時(shí)要注意吸凈拔牙窩內(nèi)的血液及分泌物，保持鑷子、紗布、手套的干燥。在創(chuàng)面活動(dòng)性出血處理后迅速填塞膠原蛋白海綿。再將DTM植入骨缺損處其表面覆蓋醫(yī)用膠原蛋白海綿填塞拔牙窩，嚴(yán)密縫合關(guān)閉創(chuàng)口，避免DTM顆粒外溢流失，局部加壓[2]。應(yīng)用DTM要注意在使用前需按無菌要求開啟，待白色基質(zhì)顆粒沉于瓶底，去除瓶內(nèi)液體，而后用0.9%無菌生理鹽水清洗3遍，1 min/次，A組、B組患者術(shù)后均給予抗菌素消炎3 d，必要時(shí)給予促神經(jīng)恢復(fù)藥。

2 結(jié)果

2.1 A組患者：術(shù)后拔牙窩無活躍性出血，腫脹反應(yīng)多在5～7 d消失，術(shù)后1個(gè)月拍攝全頜曲面斷層，見圖1～3，X線顯示拔牙窩暗影明顯與周圍正常骨分界清晰，本組20例患者拔牙術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的下唇麻木癥狀，下前牙至頦區(qū)有輕微刺痛感覺；其中12例患者拔牙術(shù)后2～3個(gè)月下唇麻木范圍逐漸縮小，下前牙刺痛感消失，3～6個(gè)月下唇麻木完全消失；6例患者術(shù)后觀察6個(gè)月～1年下唇麻木基本消失；2例患者術(shù)后觀察2～3年仍有輕微的下唇麻木癥狀，至今未治愈。

圖1 術(shù)前可見下頜阻生智齒與下頜神經(jīng)管重疊關(guān)系密切

圖2 術(shù)前CT顯示下頜阻生智齒與下頜神經(jīng)管壁關(guān)系密切，管壁有缺損

圖3 下頜阻生智齒拔除后1個(gè)月，拔牙窩骨密度低于正常骨質(zhì)，邊界清晰

2.2 B組患者：術(shù)后拔牙窩出血少、腫脹反應(yīng)輕，術(shù)后1個(gè)月拍攝全頜全面斷層片，見圖4～6，X線片顯示植骨區(qū)DTM顆粒大部分吸收，并有新骨形成，骨密度已經(jīng)與正常骨密度基本接近，20例患者拔牙術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的下唇麻木癥狀，其中18例患者拔牙術(shù)后2～3周內(nèi)下唇麻木范圍逐漸縮小，1個(gè)月后下唇麻木完全消失；2例患者術(shù)后隨訪3～6個(gè)月下唇麻木完全消失。

圖4 術(shù)前可見下頜阻生智齒與下頜神經(jīng)管重疊關(guān)系密切

圖5 術(shù)前CT顯示下頜阻生智齒與下頜神經(jīng)管壁關(guān)系密切，管壁有缺損

圖6 下頜阻生智齒拔除后一個(gè)月，拔牙窩處骨密度正與周圍正常骨接近

3 討論

下牙槽神經(jīng)損傷可因下頜骨骨折、頜骨惡性腫瘤、種植牙損傷等多種原因造成。在臨床上，下牙槽神經(jīng)損傷90%是拔下頜阻生齒引起的[3]。國外報(bào)道的發(fā)生率為1.3%～5.3%，據(jù)原北京醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院統(tǒng)計(jì)為0.5%，這與下頜阻生智齒的牙根在下頜骨中的位置密切相關(guān)，曲面斷層顯示牙根與神經(jīng)管重疊時(shí)，損傷機(jī)率大，當(dāng)CT證實(shí)根尖已突入神經(jīng)管壁時(shí)拔除下頜阻生智齒，在牙齒脫出的過程中，極易造成下牙槽神經(jīng)管壁的損傷及缺損，造成下牙槽神經(jīng)的損傷外露，應(yīng)盡量減輕拔術(shù)中的機(jī)械性損傷。神經(jīng)管壁的損傷會(huì)造成局部出血較多，導(dǎo)致局部腫脹反應(yīng)加重，炎性滲出及組織水腫進(jìn)一步刺激下牙槽神經(jīng)，延長拔牙術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)的時(shí)間。

因?yàn)橄骂M阻生智齒根尖已經(jīng)與下頜神經(jīng)管相通，即使微創(chuàng)拔牙，還是會(huì)暴露缺損的下頜神經(jīng)管壁，造成出血甚至傷及神經(jīng)，較大的拔牙空腔不利于神經(jīng)損傷的恢復(fù)，因而采用引導(dǎo)骨再生技術(shù)。引導(dǎo)骨再生技術(shù)成功的關(guān)鍵因素是采取膠原蛋白海綿和骨移植材料（DTM），①膠原蛋白海綿具有良好的生物相容性，在體內(nèi)留置期間不引起機(jī)體的排斥反應(yīng)和炎性反應(yīng)，無毒性，致熱性和免疫原性，穩(wěn)定性好，不易與組織發(fā)生反應(yīng)，易于覆蓋骨缺損區(qū)并貼合于鄰近的骨表面，能夠創(chuàng)造并維持空間，引導(dǎo)骨向內(nèi)生長和沉積，而且在組織成熟前不會(huì)吸收，吸收過程也不引起炎性反應(yīng)，不會(huì)抑制骨形成和加速骨吸收，因膠原蛋白海綿能夠粘附在深部骨缺損區(qū)，既解決了下頜神經(jīng)管缺損處的出血問題又保證了DTM的再生空間環(huán)境，同時(shí)又防止了因微動(dòng)造成的血管化[4-5]。②正常人骨是一種類似海綿的廣泛交織的孔隙系統(tǒng)，DTM由于其獨(dú)特的多孔貫通、高孔隙結(jié)構(gòu)有利于成骨細(xì)胞的遷移和血管的長入，這種結(jié)構(gòu)增強(qiáng)了宿主骨向植入材料內(nèi)部的穿通能力，這種比人體骨大得多的內(nèi)表面積允許成骨細(xì)胞和間充質(zhì)細(xì)胞與DTM有充分的接觸，易于新骨沉積，在骨缺損區(qū)植入DTM，材料持續(xù)釋放能夠誘導(dǎo)骨組織生長的物質(zhì)-BMP（骨形態(tài)發(fā)生蛋白），誘導(dǎo)未分化細(xì)胞—間充質(zhì)細(xì)胞趨聚、增殖，分化成為軟骨細(xì)胞及骨細(xì)胞，為新骨的生成提供了支架，材料隨新骨的不斷長入而被逐漸吸收，并能夠被新骨置換，新骨的形成可以快速封閉下頜神經(jīng)管壁的缺損，封閉外露的下牙槽神經(jīng)，隔絕外界的刺激。

術(shù)后A組患者X線全頜曲面斷層顯示拔牙窩暗影與周圍骨界限清晰，術(shù)后B組患者X線曲面斷層顯示植骨區(qū)DTM顆粒大部分吸收，并有新骨形成，骨密度與正常骨密度基本接近，DTM顆粒內(nèi)部的孔隙中有新骨長入，逐漸被新生骨取代，髓腔減少，DTM與新生成的骨融合在一起，引導(dǎo)骨再生的骨形成和改建的組織學(xué)過程與骨移植相似。開始也是形成富含血管的編織骨，并逐漸被同心圓排列的板層骨取代，在過渡期間常常以混合骨的形式存在。

采用膠原蛋白海綿及DTM填充拔牙窩，創(chuàng)造骨組織優(yōu)勢生長環(huán)境，對快速成骨，減少創(chuàng)口出血，降低腫脹反應(yīng)，效果顯著，是下牙槽神經(jīng)損傷恢復(fù)的重要保障，對縮短受損神經(jīng)的恢復(fù)時(shí)間，使患者下唇麻木程度減輕療效明顯，對術(shù)后仍有麻木感的患者可配以促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的鼠神經(jīng)生長因子，有積極治療的作用，方法簡便，易于操作，適合臨床。

[1] 賈世俊.增隙式去骨法拔除下頜阻生智齒[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(7):445.

[2] 張晉偉,孫淑平,韓榮紅.脫鈣人牙基質(zhì)材料在埋伏牙拔牙創(chuàng)中的應(yīng)用[J].口腔頜面外科雜志,2012,22(2):102.

[3] 邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:92.

[4] 倪 艷,孟 晶,唐雄飛.膠原蛋白海綿預(yù)防下頜第三磨牙拔除術(shù)后并發(fā)癥的臨床研究[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)雜志,2011,9(5):15.

[5] 宿玉成.現(xiàn)代口腔種植學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:207.