周 艷，陳梅青

隨著起搏器植入技術的發(fā)展，起搏器的應用已從單純治療緩慢型心律失常擴展到快速型心律失常、心肌病及終末期心力衰竭等多種疾病。據統(tǒng)計，我國每年約有2 萬人植入起搏器。臨床實踐發(fā)現，起搏器植入術后要求患者肢體制動及長時間臥床，導致患者心理、生理需求得不到及時滿足，舒適度下降，且易出現相關并發(fā)癥。近年來，由于使用螺旋狀主動固定電極，電極脫位率大幅度降低，心房和心室電極導線脫位率分別低于5%及2%［1］，同時也縮短了患者的臥床時間。目前，國內外對應用主動固定電極行永久性起搏器植入術患者術后臥床時間尚無定論，為了提高患者舒適度，避免電極移位、囊袋積血等并發(fā)癥發(fā)生，筆者對應用主動固定電極行永久性起搏器植入術患者術后進行早期體位干預及下床活動干預取得較滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012—2013 年揚州市第一人民醫(yī)院心血管內科收治的應用主動固定電極行永久性起搏器植入術患者42 例，其中高度房室傳導阻滯16 例、病態(tài)竇房結綜合征26例，均無嚴重合并癥，能夠配合干預，符合永久性起搏器植入的Ⅰ類或Ⅱa 類適應證，固定電極型號為CapSureFixNovus－5076 型(美國美敦力公司生產)。采用抽簽法將患者隨機分為試驗組22 例和對照組20 例。試驗組中男12 例，女10 例;年齡56 ～82 歲，平均70.8 歲;植入單腔起搏器10 例，植入雙腔起搏器12 例。對照組中男10 例，女10 例;年齡52 ～89歲，平均70.6 歲;植入單腔起搏器9 例，植入雙腔起搏器11例。兩組患者性別、年齡及植入起搏器類型間具有均衡性。所有患者知情同意，且獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 試驗組 術后給予早期體位干預并進行下床活動:(1)患者術畢平臥2 h 后按需求取平臥位或略向左側臥位30°，并于肩、腰、臀部墊一三角形體位墊，床頭可抬高30°。(2)患者術側上肢采取收肩屈肘過胸位，肩關節(jié)制動24 h，避免高舉手臂，切口處0.5 kg 沙袋壓迫4 h，術側肩部墊一軟枕，防止沙袋移位?；颊哳^部、術肢前臂、臀部、下肢可以活動。(3)去除沙袋后無胸悶、氣促、切口滲血者可下床活動，活動方式為護士或家屬輔助床邊走動、床邊排便等，活動時間為3 ～5 min，活動期間如有不適則停止活動，及時匯報醫(yī)生進行處理。

1.2.2 對照組 術后給予常規(guī)護理措施，囑患者絕對臥床休息，術側肩關節(jié)制動，切口處0.5 kg 沙袋壓迫4 h，24 h 下床活動。

1.3 觀察指標 (1)術后4 h、24 h 舒適度:采用美國舒適護理專家Kolcaba 研制的舒適狀況量表(GCQ)進行評價，該量表已被證實具有良好的信、效度［2］，包括心理、生理、環(huán)境和社會文化4 個維度，共28 個條目。該量表采用1 ～4 Likert Scale 評分法，正項題1 表示非常不同意、4 表示非常同意，反項題1 表示非常同意、4 表示非常不同意，分數越高說明越舒適。由經專門培訓的責任護士向患者解釋量表中的問題及要求，由患者自行填寫，若患者無法填寫則自述由護士代寫。(2)術后并發(fā)癥發(fā)生情況:觀察并記錄術側肩、肘關節(jié)僵硬疼痛、腰酸、尿潴留、便秘、電極移位、囊袋積血的發(fā)生率。便秘:≥72 h 才有1 次排便［3］;囊袋積血:患者主訴切口疼痛，皮膚淤黑，皮下有波動感。術后要求責任護士巡視觀察1次/h。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 15.0 統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計量資料以(x ±s)表示，采用兩獨立樣本t 檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 舒適度 試驗組患者術后4 h GCQ 評分為(90.6 ±2.8)分、術后24 h 為(86.0 ±1.7)分;分別高于對照組的(43.0±3.2)分、 (63.0 ±2.87)分，差異有統(tǒng)計學意義 (P ＜0.05)。

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 試驗組肩、肘關節(jié)僵硬疼痛、腰酸、尿潴留、便秘發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組電極移位、囊袋積血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n (%)〕Table 1 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups

3 討論

3.1 長時間臥床對永久性起搏器植入術后患者的影響 國內認為起搏器植入術患者術后臥床時間應為12 ～72 h，而臨床實踐中，多數醫(yī)院認為應用主動固定電極行永久性起搏器植入術患者應于術后24 h 下床活動。傳統(tǒng)臥床時間雖然可避免電極脫位等并發(fā)癥的發(fā)生，但常使患者感到腰酸背痛、腹痛、腹脹等，嚴重時由于術側肢體絕對制動造成術側肩、肘關節(jié)僵硬疼痛，甚至肩周炎、上肢靜脈血栓形成。本研究中試驗組患者進行術后早期體位干預及術后4 h 下床活動，減少了長時間臥床給患者帶來的不適，且并未增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 永久性起搏器植入術患者術后早期體位干預及下床活動的安全性 1987 年Belott 等［4］研究表明，起搏器植入術患者術后臥床時間平均為5.7 h 是安全可行的，Haywood 等［5］也證實此結果;而國內學者認為起搏器植入術患者術后臥床時間應為12 ～72 h。起搏器植入術患者長時間臥床主要是防止起搏器術后并發(fā)癥如電極脫位、囊袋積血等發(fā)生。近年來，電極的制造工藝有了很大改進，螺旋主動固定電極較傳統(tǒng)被動固定電極具有不易移位及符合生理起搏、臥床時間短等優(yōu)點［6］，其是通過旋出的彈簧擰入心肌內組織被吸附于主動固定電極內而達到牢固固定的目的。張愛琴等［7］研究認為，在電極定位及固定牢靠的前提下，術后早期下床并不增加起搏器電極脫位的危險性，相反早期下床為患者帶來很多益處。張秋霞等［8］認為，囊袋積血的關鍵是術中徹底止血，術前、術后停用抗凝藥。毛繼康等［9］分析了628 例起搏器植入術患者囊袋積血的原因，未提及與早期下床活動有關。本研究中僅對照組出現1 例囊袋積血患者，主要與其術前使用拜阿司匹林有關，經加壓包扎及紅外線照射后血腫吸收。

3.3 早期體位干預及下床活動增加患者舒適度 Kolcaba 早在1995 年就提出舒適護理理論，將舒適護理與整體護理理論相聯系，舒適護理作為整體護理所追求的目標，是使患者達到生理、心理最愉悅的狀態(tài)，是一種個性化、人性化、整體化的護理模式［10］。本研究中術后4 h 下床活動的試驗組患者舒適度高于24 h 下床活動的對照組，表明有效的舒適護理為起搏器植入術患者術后康復創(chuàng)造了有利條件。

綜上所述，應用主動固定電極行永久性起搏器植入術患者術后早期體位干預及下床活動是安全有效的，可滿足患者心理、生理需求，提高患者舒適度，且未增加起搏器植入術后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。但本研究尚存在一定的局限性，如樣本量小，觀察指標的精確性及客觀性還有待進一步提高等。行三腔起搏器(如雙房起搏)因左房電極游離于冠狀竇內，電極脫位率較高，則患者臥床時間應延長。因此，在臨床護理過程中，要充分評估患者年齡、病情、起搏器種類等，特殊病例要制定個體化的臥床時間。

1 鄒彤，王志蕾，佟佳賓，等. 心臟起搏器電極脫位原因的初步探討［J］. 中國心血管病研究雜志，2007，5 (6):411－413.

2 王曙紅. 臨床護理評價量表及應用［M］. 長沙:湖南科技出版社，2011:146－147，221－225.

3 Gallus AS，Goghlan DC. Travel and venous thrombosis ［J］. Curr Opin PuIm Med，2002，8 (5):372.

4 Belott PH. Outpatient pacemakers procedures ［J］. Int J Cardiol，1987，17 (2):169－176.

5 Haywood GA，Jones SM，Camm AJ，et al. Day case permanent pacing ［J］. Pacing Clin Electrophysiol，1991，14 (5 Pt 1):773－777.

6 徐曙東，陳彈. 右室流入道間隔部起搏和右室心尖部起搏對左室功能的影響［J］. 浙江中醫(yī)藥大學學報，2010，34 (2):191－192.

7 張愛琴，方穎，曹鳳，等. 起搏器植入術后早期活動與電極脫位的相關性［J］. 解放軍護理雜志，2009，26 (12A):35－38.

8 張秋霞，曾燕，黃淑萍. 不同護理方法對降低起搏器置入術后并發(fā)癥的影響［J］. 護理研究，2008，22 (11C):2949－2950.

9 毛繼康，任愛勤，崔英凱，等. 心臟起搏器628 例植入術后并發(fā)癥的臨床分析［J］. 中國醫(yī)藥指南，2011，9 (28):306－307.

10 時秋英. 舒適護理在老年患者維持性血液透析中的應用［J］. 護士進修雜志，2010，25 (1):85－86.