何燁穎，耿延?xùn)|

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為特征的慢性支氣管炎和/或肺氣腫，該氣流受限呈不完全可逆，且進(jìn)行性發(fā)展。目前，COPD 已位居全球致死性疾病第四位，有極高的發(fā)病率和致殘率，給社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1－3］。流行病學(xué)資料顯示，維生素D 缺乏與COPD、支氣管哮喘及肺癌等肺部疾病有一定關(guān)系，但其具體作用機(jī)制尚未明確，可能與維生素D 缺乏影響炎性細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能有關(guān)，可降低患者肺部功能，引起肺部炎癥，甚至增加肺癌的發(fā)生率［4－6］。本研究旨在探究維生素D 在COPD 輔助治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年1 月—2014 年1 月成都軍區(qū)總醫(yī)院感染呼吸科確診的COPD 患者120 例，其中男87 例，女33例;年齡52 ～87 歲，平均(60.5 ±5.5)歲;病程2 ～10 年。將患者隨機(jī)分為維生素D 組62 例和對照組58 例。

1.2 治療方法 根據(jù)患者病情給予吸氧、平喘、鹽酸氨溴索霧化祛痰、敏感抗生素和營養(yǎng)支持等臨床常規(guī)治療。維生素D組在急性發(fā)作期給予維生素D3水針30 萬U 肌肉注射，1 次/d，待病情控制后改為維生素D3口服制劑 (骨化醇)0.25 μg/d 治療，兩組患者均隨訪治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者治療前和治療1、2、3 個(gè)月后分別采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測血清25－羥基維生素D［25 (OH)D］水平，采用肺功能測定儀檢測第一秒用力呼氣末容積(FEV1)，計(jì)算FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)，統(tǒng)一規(guī)格器皿收集早7:00 到晚7:00 深部痰測量日排痰量。并統(tǒng)計(jì)患者隨訪期間再次入院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(x ±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者性別、體質(zhì)指數(shù)、病程、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高中及以上學(xué)歷患者所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 再次入院率 治療1 個(gè)月后，兩組患者再次入院率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);治療2 個(gè)月和3 個(gè)月后，維生素D 組患者再次入院率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者隨訪期間再次入院率比較〔n (%)〕Table 2 Comparison of readmission rate between the two groups during follow－up

2.3 日排痰量、FEV1%及血清〔25 (OH)D〕水平 治療前兩組患者日排痰量、FEV1%及血清〔25 (OH)D〕水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。治療1、2 及3 個(gè)月后，維生素D 組患者日排痰量少于對照組，F(xiàn)EV1% 及血清〔25(OH)D〕水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表3)。

3 結(jié)論

維生素D 具有調(diào)節(jié)鈣磷代謝、參與骨質(zhì)形成和穩(wěn)定骨狀態(tài)的作用［7－8］;除此以外，維生素D 還參與了調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、協(xié)助機(jī)體防御和炎癥形成等一系列病理和生理過程。在呼吸道、皮膚、消化道、前列腺和骨骼中存在許多1α－羥化酶，該酶可以將維生素D 前體轉(zhuǎn)化成具有生物活性的1，25 二羥基維生素D3〔1，25－(OH)2D3〕等物質(zhì)而參與重要的生理過程［9－10］。同時(shí)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，維生素D 在免疫系統(tǒng)中也發(fā)揮了重要作用，維生素D 受體在活化的β 細(xì)胞、T 細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等免疫細(xì)胞上均有表達(dá)。

Black 等［11］從NHANES Ⅲ的14 091 名20 歲以上美國公民的橫斷面調(diào)查結(jié)果得到了維生素D 缺乏與肺功能之間關(guān)聯(lián)性的最強(qiáng)證據(jù)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清〔25 (OH)D〕水平與肺功能相關(guān)，尤其是FEV1和用力肺活量(FVC)間呈正相關(guān);將研究結(jié)果的相關(guān)混雜因素進(jìn)行調(diào)整后發(fā)現(xiàn):在最高和最低血清〔25 (OH)D〕水平組患者間FEV1的均數(shù)相差126 ml，同時(shí)FVC 的均數(shù)相差172 ml (均P ＜0.000)，得到了維生素D缺乏導(dǎo)致血清〔25 (OH)D〕水平變化與肺功能存在一定相關(guān)性的結(jié)論［12］。國內(nèi)研究顯示，COPD 急性加重期患者血清〔1，25－(OH)2D3〕水平與肺功能指標(biāo) (FEV1、FEV1/FVC)呈正相關(guān)［13］。維生素D 缺乏和肺功能下降的關(guān)聯(lián)機(jī)制尚不明確，可能依靠維生素D 的血鈣效應(yīng)，機(jī)體胸骨架的改變可能最終會引起COPD 患者呼吸肌功能衰竭。維生素D 缺乏可以直接導(dǎo)致脊柱畸形和/或胸骨骨折，最終引起患者肺活量、肺總?cè)萘肯陆担?4］。一項(xiàng)納入了3 030 例COPD 住院患者的研究發(fā)現(xiàn)，骨折和COPD 嚴(yán)重程度間存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)［15］。從上述數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，與維生素D 缺乏有關(guān)的骨質(zhì)疏松引起的脊柱后凸最終導(dǎo)致患者肋骨活動性受限和吸氣肌功能受到影響，表現(xiàn)為FEV1和FVC 下降［16］。

表3 兩組治療前后日排痰量、FEV1%及血清〔25 (OH)D〕水平比較Table 3 Comprison of daily sputum volume，EFV1% and serum〔25 (OH)D〕level between the two groups before and after treatment

COPD 后期大多數(shù)患者會出現(xiàn)呼吸肌等骨骼肌無力，與呼吸衰竭和死亡存在相關(guān)性［17］。有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，血清〔25－(OH)2D3〕水平與老年人下肢肌力存在相關(guān)性，血清〔25－(OH)2D3〕水平較高者下肢肌力強(qiáng)。雖然維生素D 在COPD 患者骨骼肌無力中的作用機(jī)制尚未完全清楚，但綜上結(jié)果可以推測維生素D 在維持骨骼肌健康中具有一定作用［18］。國內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于COPD 穩(wěn)定期患者血清〔1，25－(OH)2D3〕水平與COPD 患者生活質(zhì)量的相關(guān)性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清〔1，25－(OH)2D3〕水平與圣喬治呼吸問卷(SGRQ)活動部分評分呈負(fù)相關(guān)，表明血清〔1，25－(OH)2D3〕水平越低COPD 患者生活質(zhì)量越差，提示補(bǔ)充維生素D 可能提高COPD患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后［19］。Hornikx［20］進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，給予試驗(yàn)組患者大劑量維生素D 治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者肺部康復(fù)效果明顯，最大攝氧量得到顯著提高，最大工作負(fù)荷也得到增加。大量研究表明，對于COPD 患者，尤其是老年COPD 患者，維生素D 輔助治療可以改善骨骼肌功能，增加機(jī)體免疫力，改善咳嗽咳痰等臨床癥狀，最終可能緩解COPD 病情。

本研究對維生素D 組患者給予維生素D 輔助治療，結(jié)果顯示，治療2 個(gè)月和3 個(gè)月后維生素D 組患者再次入院率低于對照組，治療1、2 及3 個(gè)月后維生素D 組患者日排痰量少于對照組，F(xiàn)EV1%及血清〔25 (OH)D〕水平高于對照組。表明維生素D 輔助治療COPD 患者具有一定療效，能有效降低患者再入院率、改善臨床癥狀及肺功能，從而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，維生素D 與COPD 間的相關(guān)性已被大多數(shù)研究所證實(shí)。隨著人口老齡化進(jìn)程加劇，COPD 發(fā)病率呈逐年上升趨勢，對COPD 的預(yù)防和早期治療成為亟待解決的問題。但目前藥物治療COPD 的療效不容樂觀，維生素D 作為一種方便、廉價(jià)、易獲得、易接受的藥物，為COPD 的早期預(yù)防和治療提供了一種可行性選擇。維生素D 與COPD 關(guān)聯(lián)的具體機(jī)制尚不十分明確，還有待進(jìn)一步研究證明維生素D 降低COPD患者肺損傷和改善肺功能的機(jī)制。今后的研究還可以圍繞維生素D 治療COPD 的療效和安全性、血清〔1，25－(OH)2D3〕的最佳水平范圍或預(yù)防和治療COPD 的最佳維生素D 劑量標(biāo)準(zhǔn)等問題進(jìn)一步探索。

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