1 介紹

主動(dòng)脈疾病是除外冠狀動(dòng)脈疾病和外周血管疾病的又一大動(dòng)脈系統(tǒng)疾病，包括主動(dòng)脈瘤、急性主動(dòng)脈綜合征，其中又包括主動(dòng)脈夾層、壁內(nèi)血腫、穿透性粥樣硬化性主動(dòng)脈潰瘍、主動(dòng)脈創(chuàng)傷、假性動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈破裂、動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈炎、遺傳性疾病如馬凡綜合征，以及先天性疾病包括主動(dòng)脈狹窄。

與其他動(dòng)脈性疾病類似，主動(dòng)脈疾病可能在經(jīng)過很長時(shí)間的臨床變化后或出現(xiàn)了緊急情況才被人們所發(fā)現(xiàn)。急性主動(dòng)脈綜合征常常是這種疾病的首發(fā)表現(xiàn)，且常常需要快速診斷和確定治療方案以減少極度不良預(yù)后的發(fā)生。

近年來，2010 年全球疾病研究學(xué)表明主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層的病死率從1990 年的2.49/10 萬增長到2010 年的2.78/10 萬，男性比例更高。另一方面，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生率在過去20 年中有所降低。增齡及男性更容易患病。

2001 年ESC 發(fā)布的關(guān)于主動(dòng)脈夾層的內(nèi)容是世界上最早的關(guān)于主動(dòng)脈疾病的文件，同時(shí)也受到了美國心臟病學(xué)會(huì)的稱贊。從那時(shí)起，用于診斷主動(dòng)脈疾病的影像學(xué)方法得到了顯著的提高和進(jìn)步，特別是多層螺旋CT 和磁共振成像(MRI)技術(shù)的發(fā)展。過去10年間，介入干預(yù)和外科手術(shù)干預(yù)的案例也顯著增長。而這些多樣的數(shù)據(jù)已被出版成書，例如IRAD 和GERAADA(雜志和出版書的名字)(包括最近美國出版的關(guān)于慢性主動(dòng)脈疾病患者的診斷和處理的指南)。因此，ESC 決定出版最新的關(guān)于主動(dòng)脈疾病包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的診斷和治療指南，指南重點(diǎn)在于制定一個(gè)迅速而有效的診斷和治療策略，包括藥物、介入和外科手段，這些辦法經(jīng)常又需要聯(lián)合使用，另外，基因序列、先天畸形、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈縮窄也會(huì)從更多方面展開討論。

評價(jià)主動(dòng)脈的檢查包括臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，但主要依據(jù)超聲、CT 及MRI。盡管外科手術(shù)治療在很多情形下是必要措施，但介入治療已在主動(dòng)脈疾病治療中扮演了越來越重要的角色。例如緊急區(qū)分急性冠狀動(dòng)脈綜合征和急性主動(dòng)脈綜合征是困難的，但卻非常重要，因?yàn)檫@兩種疾病的處理方法不同。胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈瘤常常被突然發(fā)現(xiàn)，在歐洲，初級保健已逐步開始實(shí)施篩選胸主動(dòng)脈瘤的方案。調(diào)查結(jié)果顯示急性主動(dòng)脈事件后生存率在平穩(wěn)增長，本指南詳細(xì)介紹了慢性主動(dòng)脈夾層和急性主動(dòng)脈綜合征患者的隨訪。因?yàn)轭A(yù)防性措施能在避免相繼發(fā)生的事件和并發(fā)癥中發(fā)揮很重要的作用，指南增加了遺傳性和基因性主動(dòng)脈疾病部分。老年主動(dòng)脈疾病患者常伴有動(dòng)脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。主動(dòng)脈鈣化對于手術(shù)和介入治療會(huì)是一個(gè)很大的問題。主動(dòng)脈炎及主動(dòng)脈瘤需進(jìn)一步討論。

重要的是，指南強(qiáng)調(diào)整體性，將主動(dòng)脈看做一個(gè)整體器官，事實(shí)上，在許多情況下(例如遺傳性疾病)，主動(dòng)脈狹窄是存在的，作為描述為腹主動(dòng)脈瘤的病人有可能發(fā)展為胸主動(dòng)脈瘤的可能，而過去的學(xué)術(shù)認(rèn)為:胸主動(dòng)脈瘤是心血管外科醫(yī)生的任務(wù)而腹主動(dòng)脈瘤則是血管外科醫(yī)生的任務(wù)。

這些指南是內(nèi)科醫(yī)生和許多其他領(lǐng)域(如心臟病學(xué)、放射學(xué)、血管外科學(xué)、基因?qū)W)的專家密切合作并制定出來的。我們共同努力制定出的指南旨在提供一個(gè)在主動(dòng)脈性疾病中能迅速診斷和做出治療決定的醫(yī)學(xué)文件。在將來，這一類的疾病最好是能夠集中在一個(gè)“主動(dòng)脈疾病中心”，有一個(gè)專門致力于這方面的團(tuán)隊(duì)，以確定每個(gè)病人得到最佳的臨床處理辦法，特別是在這個(gè)疾病的慢性期。事實(shí)上，對于很多的主動(dòng)脈外科手術(shù)，一個(gè)醫(yī)院的容納量有很大的關(guān)系。就如同胸主動(dòng)脈，一項(xiàng)預(yù)期的心胸外科的臨床數(shù)據(jù)中，在13 000例接受了擇期的主動(dòng)脈根部手術(shù)及升主動(dòng)脈手術(shù)的患者中，能夠有效地降低風(fēng)險(xiǎn)率及病死率。在高級的中心接受手術(shù)的患者病死率比手術(shù)患者減少了58%。在美國，一個(gè)分析A型主動(dòng)脈疾病修補(bǔ)的研究數(shù)據(jù)同樣表明了一個(gè)很大的差別，醫(yī)院的處理程序不同，會(huì)導(dǎo)致患者的病死率有明顯的不同，在接受了緊急主動(dòng)脈修補(bǔ)手術(shù)的A型主動(dòng)脈疾病的患者中，病死率為25%，明顯低于未接受手術(shù)患者的病死率(35%)。一個(gè)對于胸腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)的相似的報(bào)道表明，在高容量的醫(yī)療中心內(nèi)接受了降主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)的患者的病死率比在低級別中心中降低了近1 倍。同樣，另外一些報(bào)道也描述了接受主動(dòng)脈疾病的干預(yù)的影像。在131 家德國醫(yī)院中，接受了主動(dòng)脈疾病開放修補(bǔ)的分析中，報(bào)道了一項(xiàng)每年的數(shù)量和病死率的獨(dú)立數(shù)據(jù)。在英國醫(yī)院的年度數(shù)據(jù)分析中，選擇在高級別中心接受腹主動(dòng)脈外科修補(bǔ)術(shù)有很高的比例，這在醫(yī)院的病死率及病人的維持治療中有很明顯的意義。而無數(shù)據(jù)證明主動(dòng)脈疾病修補(bǔ)后的動(dòng)脈破裂同選擇治療的中心級別有明顯的關(guān)系。血管內(nèi)治療的結(jié)果更加矛盾。無數(shù)據(jù)被證實(shí)在胸主動(dòng)脈血管內(nèi)治療修補(bǔ)中的作用，一個(gè)英國的報(bào)道表明了主動(dòng)脈血管內(nèi)治療修補(bǔ)的關(guān)系?？傊?，這些數(shù)據(jù)都表明了在歐洲有建立一個(gè)優(yōu)秀的胸主動(dòng)脈疾病團(tuán)隊(duì)中心的必要，在遇到緊急情況，例如A型主動(dòng)脈疾病及腹主動(dòng)脈破裂的情況下，病員不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)可以被避免，如果有足夠充足的醫(yī)療和外科手術(shù)的設(shè)施，那些急救的措施就可以就地解決。

2 正常的主動(dòng)脈和老化的主動(dòng)脈

主動(dòng)脈是最重要的導(dǎo)管，在人的一生中，要運(yùn)送約20 億公里的里程。它以主動(dòng)脈隔為界分為胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈。胸主動(dòng)脈的管壁在結(jié)構(gòu)上由三層組成，最薄的內(nèi)皮層，堅(jiān)硬的中層(有很強(qiáng)的彈力，由膠原蛋白和平滑肌組成)，最外層的生物外膜(含有豐富的淋巴血管)。

像導(dǎo)水管一樣，主動(dòng)脈在全身的血壓及心率的維持中起著最重要的作用，壓力感受受體位于升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓處，升高的主動(dòng)脈壓會(huì)隨著心率的調(diào)節(jié)和全身血管的壓力調(diào)節(jié)而降低，而主動(dòng)脈壓如果降低，也會(huì)受到心率及全身血管舒縮的影響而升高。這就是主動(dòng)脈的減壓反射。

主動(dòng)脈因?yàn)橛泻軓?qiáng)的彈力，因此它也被稱為是人體的第二個(gè)泵，在心臟舒張的時(shí)候起到一個(gè)代替心臟射血的功能，這是最重要的，不僅僅只是給冠狀動(dòng)脈供血。

在正常的成年人，主動(dòng)脈的直徑一般不會(huì)超過40 mm，而且會(huì)隨著主動(dòng)脈的走形逐漸減小，主動(dòng)脈內(nèi)徑會(huì)隨著年齡，性別，身體的尺寸(如身高、體質(zhì)量、體表面積)，血壓等因素而發(fā)生變異。在這方面，大動(dòng)脈的膨脹每10 年在男性中一般為0.9 mm，在女性中一般為0.7 mm。這個(gè)緩慢但卻在逐漸增長的膨脹過程是從中年開始的，并隨年齡的增長貫穿整個(gè)人生，大動(dòng)脈有膠原和彈力，但也在歲月的增長中逐漸硬化，脈壓也逐漸增大。

目前從運(yùn)動(dòng)員身上的研究表明，運(yùn)動(dòng)在主動(dòng)脈根部的重塑中只有很局限的作用。

3 主動(dòng)脈的評估

3.1 臨床檢查

當(dāng)主動(dòng)脈疾病在很多病例可以無臨床癥狀的同時(shí)，一系列的臨床癥狀可能與不同的主動(dòng)脈疾病有關(guān)。

如:急性劇烈的胸痛或搏動(dòng)感或腹痛，可傳達(dá)至背部、腹股溝、大腿。以及最好被描述為撕裂感，常提示有主動(dòng)脈夾層或其他的主動(dòng)脈綜合征?？人浴舛?、吞咽痛或困難可在巨大的胸主動(dòng)脈瘤疾病中發(fā)現(xiàn)。持續(xù)或間斷的腹痛或腹部不適、腹部搏動(dòng)感，或服用少許食物后的飽腹感可在巨大的腹主動(dòng)脈瘤疾病中發(fā)現(xiàn)。腦卒中、短暫性腦缺血或跛行，可繼發(fā)于主動(dòng)脈粥樣硬化。嘶啞可繼發(fā)于迅速發(fā)展的左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹。

病史的評估更應(yīng)充分了解病人的主訴、個(gè)人的心血管疾病危險(xiǎn)因素及主動(dòng)脈疾病家族病史，尤其是有動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層或猝死的病史。

在某些情況，查體需要對癥狀進(jìn)行針對性的檢查，包括腹部及腰部的觸診、聽診、動(dòng)脈搏動(dòng)感、血流的雜音，盡管這些表現(xiàn)臨床上非常少見。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查在主動(dòng)脈疾病診斷中有一點(diǎn)作用，但在鑒別診斷中非常有用，通過影像學(xué)技術(shù)對標(biāo)志物的早期測量能更好或準(zhǔn)確地診斷疾病，從而挽救生命。

3.3 影像學(xué)

主動(dòng)脈有復(fù)雜的幾何結(jié)構(gòu)，影像學(xué)對其形狀及大小的測定非常有用。如果可行，就可垂直測量軸流的主動(dòng)脈直徑。

標(biāo)準(zhǔn)化的測量可更好地評估主動(dòng)脈大小的變化，避免因主動(dòng)脈長大而導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)偏差。細(xì)致的并排比較和測量在連續(xù)檢查中(最好使用相同的影像學(xué)技術(shù)或方法)是關(guān)鍵，排除隨機(jī)誤差。

主動(dòng)脈直徑的測定常常不會(huì)是徑直的，所有影像學(xué)固有的限制需要被公認(rèn)。首先，沒有影像學(xué)檢查方法有完美的分辨率。主動(dòng)脈壁的精確描述取決于適當(dāng)?shù)男碾妶D(ECG)門控的采用;可靠的檢測主動(dòng)脈直徑在同一主動(dòng)脈段隨時(shí)間變化需要標(biāo)準(zhǔn)化的測量;這包括類似的邊緣定位情況。測量是否應(yīng)該做收縮或舒張期評估?還未統(tǒng)一，但舒張期的圖片有更好的呈現(xiàn)。在可能的情況下，建議最大動(dòng)脈瘤直徑測量垂直于血管的中心線，由三維重建CT 掃描圖像。這種方法提供了更準(zhǔn)確和可重復(fù)地測量主動(dòng)脈。與軸向截面直徑相比，尤其是在曲折或彎折的血管，血管軸和病人的頭-尾軸不平行。如果無法獲得三維和切面重建，橢圓的最小直徑(小直徑)通常是一個(gè)接近真正最大的動(dòng)脈瘤直徑，與主軸直徑相比，尤其是在曲折的動(dòng)脈瘤中。然而，患病的主動(dòng)脈不再是一圓形結(jié)構(gòu)，特別是在曲折的動(dòng)脈瘤，偏心測量可以由一個(gè)傾斜的離軸穿過主動(dòng)脈。小軸測量可能低估了真實(shí)的動(dòng)脈瘤大小。在患者的短軸(＜50 mm)中，7%動(dòng)脈瘤的直徑(＞55 mm)應(yīng)用了大軸彎曲的切面。與軸向最小軸或短軸直徑測量相比，最大直徑測量垂直于血管中心線的再現(xiàn)性較高。在內(nèi)和在外觀察腹主動(dòng)脈瘤，Bland-Altman 限制的協(xié)議描述延為3～5 mm。因此，任何＞5 mm 的改變系列在CT 可以被視為一個(gè)重大改變，但較小的變化是很難解釋的。與CT 相比，超聲波系統(tǒng)低估了腹主動(dòng)脈瘤維度平均1～3 mm。建議相同的成像技術(shù)用于連續(xù)測量和一系列的串行掃描在治療決策前進(jìn)行檢查。沒有共識(shí)，對于任何技術(shù)，主動(dòng)脈壁是否應(yīng)包含或排除主動(dòng)脈直徑的測量誤差，雖然可能有很大的差別或不同。例如，在血栓性動(dòng)脈壁的數(shù)量。然而，最近預(yù)測的數(shù)據(jù)(特別是腹主動(dòng)脈瘤)源于包括血管壁的測量。

3.3.1 胸部X 片

胸部X 光片可獲得其他跡象可能檢測異常以及與主動(dòng)脈輪廓或大小的一個(gè)偶然的發(fā)現(xiàn)，促使進(jìn)一步成像。在疑似急性主動(dòng)脈綜合征患者，胸部X 光片可偶爾識(shí)別癥狀的其他原因。然而，胸部X 光片在急性主動(dòng)脈綜合征中的診斷價(jià)值有限，特別是限于升主動(dòng)脈。一個(gè)正常的主動(dòng)脈輪廓不足以排除升主動(dòng)脈瘤的存在。

3.3.2 超聲

3.3.2.1 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖評價(jià)主動(dòng)脈是一個(gè)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)檢查。雖然經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖并不是全面評估主動(dòng)脈的首選，但它對診斷和隨訪部分主動(dòng)脈節(jié)段有用。在臨床實(shí)踐中，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是用于測量近端主動(dòng)脈段最常用的技術(shù)。主動(dòng)脈根部可視化在胸骨旁的縱軸，可被修改心尖五腔。然而，在這些視覺中，主動(dòng)脈壁被觀察僅有較差橫向分辨率。肋下動(dòng)脈的成像可能是有用的。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖還可評估主動(dòng)脈瓣，這通常與升主動(dòng)脈疾病有關(guān)。胸主動(dòng)脈是胸骨上評估至關(guān)重要的視點(diǎn)。主動(dòng)脈弓分析應(yīng)包含于所有的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查中。這一觀點(diǎn)主要描繪了主動(dòng)脈弓和主動(dòng)脈上的三大血管，有著易變的長度，在升、降主動(dòng)脈段。然而，它是不可能看到整個(gè)胸主動(dòng)脈通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。降主動(dòng)脈的短軸可通過胸骨旁長軸面和心尖面從后方對左心房成像，通過90°旋轉(zhuǎn)探頭，可獲得長軸面，降主動(dòng)脈的中間一部分可觀察到。相比之下，腹部降主動(dòng)脈通過左下腔靜脈肋下的矢狀面更易成像。

經(jīng)胸廓的超聲心動(dòng)圖對連續(xù)測量主動(dòng)脈根直徑非常有用，評價(jià)主動(dòng)脈瓣反流和進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在胸主動(dòng)脈瘤中經(jīng)胸部超聲心動(dòng)圖通常就足夠了。通過胸骨上的視點(diǎn)，如果圖像質(zhì)量可以的話，主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、斑塊鈣化、血栓或解剖膜可以檢測到。從這個(gè)窗口，懷疑主動(dòng)脈縮窄可通過連續(xù)多普勒發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉也可通過彩色多普勒發(fā)現(xiàn)。使用適當(dāng)?shù)囊晥D，動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張、外部壓縮、內(nèi)部血栓和解剖異常在腹主動(dòng)脈評估中可被成像和流動(dòng)模式觀察到。腹主動(dòng)脈越低，低于腎動(dòng)脈，可以排除腹主動(dòng)脈瘤。

3.3.2.2 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖

經(jīng)食管高頻的超聲心動(dòng)圖在相對接近食管和胸主動(dòng)脈可獲得較高的分辨率。同時(shí)，多平面成像可評估主動(dòng)脈根到降主動(dòng)脈。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖部分是有創(chuàng)性的，需要鎮(zhèn)靜和嚴(yán)格控制血壓，以及排除食管疾病。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖觀察升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈根部、主動(dòng)脈瓣最重要的視角是其長軸和短軸。由于嵌入支氣管和氣管之間，遠(yuǎn)端升主動(dòng)脈的一小段，就在無名動(dòng)脈之前，仍然看不見(“存在盲點(diǎn)”)。升主動(dòng)脈通常包含的圖像由于從升主動(dòng)脈后壁或后壁肺動(dòng)脈發(fā)出而受影響。呈現(xiàn)動(dòng)脈管腔內(nèi)的水平線，移動(dòng)與其并行結(jié)構(gòu)，可以通過M型超聲確定。降主動(dòng)脈在短軸(0°)和長軸的視角從腹腔干到左鎖骨下動(dòng)脈可輕松成像。探頭的進(jìn)一步移動(dòng)可觀察到主動(dòng)脈弓。與二維的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖相比，實(shí)時(shí)三維的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖似乎提供了一些優(yōu)勢，但其臨床價(jià)值尚未得到評估。

3.3.3 腹部彩色超聲

腹部彩色超聲仍是腹主動(dòng)脈疾病的最主要的成像工具，因?yàn)樗筛鼫?zhǔn)確地測量其大小、腹主動(dòng)脈的血栓或斑塊。由于它的廣泛可用性、無創(chuàng)性和低成本。彩色超聲對主動(dòng)脈血流提供了額外的信息。

彩色多普勒對于腹主動(dòng)脈的解剖具有較高的敏感性，可發(fā)現(xiàn)假和真動(dòng)脈腔，可能的反流或支流的阻塞(例如髂動(dòng)脈)?，F(xiàn)在多普勒組織成像使評估主動(dòng)脈的依從性增加。三維超聲成像可能會(huì)增加對其結(jié)構(gòu)的可見性，尤其是對于動(dòng)脈瘤。超聲造影有助于檢測、定位和量化內(nèi)漏，在隨訪動(dòng)脈修補(bǔ)的病人中。為了優(yōu)化的成像，腹主動(dòng)脈回波描記術(shù)要求在8～12 h禁食后執(zhí)行，以減少腸道氣體干擾。通常使用2.5～5 MHz 曲線陣列探頭可提供最佳主動(dòng)脈的成像，但是，相控陣探頭用于超聲心動(dòng)圖有較高的圖像質(zhì)量。腹主動(dòng)脈的超聲評價(jià)通常是需要患者仰臥位，但橫向臥位也可能有用。掃描腹主動(dòng)脈通常包含縱向和橫向圖像，從膈肌到主動(dòng)脈分叉的地方。在直徑測量之前，主動(dòng)脈成像的獲得應(yīng)盡可能重復(fù)，以確保是選擇垂直于縱軸的圖像。在這種情況下，前后直徑測量從外緣到外緣，可被認(rèn)為是代表主動(dòng)脈直徑，橫向直徑測量不準(zhǔn)確。在模糊的情況下，尤其是如果主動(dòng)脈迂曲，可以在縱向視圖中測量前后直徑、垂直于縱軸直徑的主動(dòng)脈。在評估主動(dòng)脈直徑測量的重現(xiàn)性和內(nèi)部再現(xiàn)性進(jìn)行了評價(jià)和限制，前后徑差異從±1.9～±10.5 mm;而±5 mm 的差異通常被認(rèn)為是“可以接受的”。這應(yīng)該被正確地看待，在隨訪病人獲得的數(shù)據(jù)中，這微不足道的差異，在這些限制下，是很難界定的。

3.3.4 CT

CT 在主動(dòng)脈疾病的診斷、管理和危險(xiǎn)分層中起著核心作用。較其他的成像方法，它的優(yōu)點(diǎn)在于采集和處理圖像的時(shí)間較短，而且可獲得一個(gè)完整的主動(dòng)脈三維成像。通過ECG 引導(dǎo)CT 成像的應(yīng)用可以減少主動(dòng)脈根部及胸主動(dòng)脈的運(yùn)動(dòng)偽影。與低端設(shè)備相比，高分辨率的CT 掃描儀(16 排或更高)有更高的空間和時(shí)間分辨率。當(dāng)懷疑主動(dòng)脈夾層或血管內(nèi)血腫，推薦CT 血管造影對比劑增強(qiáng)。建議延遲成像在主動(dòng)脈瘤支架修復(fù)后來檢測內(nèi)漏。在適宜的病人中，選用64排增強(qiáng)CT 或更高的設(shè)備，實(shí)時(shí)的冠狀動(dòng)脈CT 成像可確認(rèn)或排除在行導(dǎo)管或手術(shù)修復(fù)前明顯的冠狀動(dòng)脈疾病。CT 掃描可檢測病變段擴(kuò)張動(dòng)脈的最大直徑以及存在動(dòng)脈粥樣硬化、血栓、血腫、穿透潰瘍、鈣化等。在選定的情況下，疾病的擴(kuò)展可至主動(dòng)脈的分支。在主動(dòng)脈夾層中，CT 可以描繪夾層的部位和嚴(yán)重程度，檢測區(qū)局部的灌注，對比劑外滲表明夾層的部位。它能夠提供瓣膜竇部、主動(dòng)脈瓣的形態(tài)及其連接的部分。此外，擴(kuò)展掃描的視角，可看到胸主動(dòng)脈及髂股動(dòng)脈分支，以協(xié)助規(guī)劃手術(shù)或血管內(nèi)修復(fù)。

在大多數(shù)疑似主動(dòng)脈夾層的患者，CT 是成像的首選。在部分的報(bào)告中，CT 的準(zhǔn)確診斷和檢測主動(dòng)脈夾層或血管內(nèi)血腫(包括胸主動(dòng)脈)被報(bào)道是相當(dāng)優(yōu)秀的(靈敏度100%，特異性98%)。在檢測創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷中，有報(bào)道提供類似的準(zhǔn)確性。急性主動(dòng)脈綜合征，例如:穿透性潰瘍、血栓、假性動(dòng)脈瘤破裂，易被CT 掃描到。但數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性是稀缺和報(bào)道有限的。CT 血管造影的缺點(diǎn)包括碘化造影劑的使用，這可能引起過敏反應(yīng)或腎功能衰竭。由于其放射性，限制了其在年輕人，尤其是在女性的應(yīng)用，不便于隨訪。事實(shí)上，CT 增強(qiáng)掃描平均有效的輻射劑量估計(jì)在在10～15 mSv。這種輻射有引起癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，女性比男性更高，但這種風(fēng)險(xiǎn)在年齡＜50歲以下患者會(huì)更低。

3.3.5 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)

PET 檢查是通過高代謝的細(xì)胞對18F-脫氧葡萄糖吸收來進(jìn)行成像的(例如炎癥細(xì)胞)，可用來檢測大血管內(nèi)炎癥。PET 的優(yōu)勢在于其與CT 結(jié)合，具有較高的分辨率。部分研究表明18F-脫氧葡萄糖PET 可以用來評估在治療期內(nèi)，主動(dòng)脈內(nèi)炎性病變血管疾病(例如Takayasu 動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎)，檢測血管內(nèi)移植物感染，跟蹤炎性活動(dòng)。PET 也可用來評估病變的活動(dòng)及其發(fā)展過程。但已發(fā)表的文獻(xiàn)只有有限的小案例系列或報(bào)告，檢測主動(dòng)脈移植物感染需要進(jìn)一步研究。

3.3.6 MRI

有著對比血液流動(dòng)和血管壁的內(nèi)在特性的區(qū)別，MRI 適合診斷主動(dòng)脈疾病。臨床決策所需的特征，如最大主動(dòng)脈直徑、形狀和主動(dòng)脈的程度，主動(dòng)脈分支，與動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張或解剖及其鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，附壁血栓，都可以被MRI 可靠地描述。在急性病患者中，MRI 檢查是被限制的，不容易檢查。在成像過程中，它更難監(jiān)控不穩(wěn)定的病人，相比CT，其采集時(shí)間較長。MRI 無電離輻射或無碘化對比劑的增強(qiáng)，因此，它更適合連續(xù)隨訪和研究已知的主動(dòng)脈疾病患者(尤其年輕患者)。

MRI 的主動(dòng)脈通過血流及血管H 離子的自旋回波序列來獲得主動(dòng)脈夾層的輪廓形狀和直徑、內(nèi)部情況。在病情穩(wěn)定的病人，可顯示在心動(dòng)周期中主動(dòng)脈直徑及血流的變化。例如:進(jìn)出主動(dòng)脈夾層的瓣膜情況及主動(dòng)脈的反流。對比增強(qiáng)MRI，靜脈注射釓可迅速進(jìn)行描繪的主動(dòng)脈和弓血管三維血管圖像，不需要ECG 引導(dǎo)。自旋回波序列可區(qū)分血流和在假性的主動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓。重要的是，更好的投影圖像對于診斷至關(guān)重要。因?yàn)檫@些圖像可能偶爾無法顯示內(nèi)膜的皮瓣。投影圖像的來源和最大強(qiáng)度的評價(jià)是必要的，因?yàn)檫@些圖像，有時(shí)候可能錯(cuò)過了血管的解剖和主動(dòng)脈壁的描述。時(shí)間分辨高三維核磁共振，可對胸主動(dòng)脈完全覆蓋，從而提供了對主動(dòng)脈的可視化和血液流動(dòng)量化。量化參數(shù)，如脈搏波速度和壁面切應(yīng)力。MRI 的缺點(diǎn)是很難評估主動(dòng)脈瓣鈣化區(qū)域，這對植入的支架非常重要。對于腎毒性而言，釓似乎低于CT 造影劑，但還需考慮。

3.3.7 造影術(shù)

侵入性的導(dǎo)管檢查可觀察到主動(dòng)脈、側(cè)支和分支。作為腔內(nèi)成像技術(shù)，盡管錯(cuò)過了動(dòng)脈壁本身的疾病，以及離散主動(dòng)脈瘤的血栓，血管造影可提供準(zhǔn)確的主動(dòng)脈的形狀和大小，以及任何異常信息。此外，血管造影技術(shù)允許評估和治療冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈分支疾病。最后，它可評估主動(dòng)脈瓣膜的情況和左心室功能。

另一方面，血管造影是一種侵入性手術(shù)，要求造影劑的使用。它只顯示主動(dòng)脈的血管腔內(nèi)情況而錯(cuò)過離散主動(dòng)脈瘤的情況。因此，該技術(shù)在這方面不如常用的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖或CT。因此，在懷疑有急性主動(dòng)脈綜合征和/或有慢性的主動(dòng)脈夾層患者，較造影術(shù)相比，無創(chuàng)的影像學(xué)檢查仍是首選。然而，如果發(fā)現(xiàn)通過非侵入性技術(shù)的圖像是模糊的或不連續(xù)，造影術(shù)還是非常有用的。幾種對主動(dòng)脈疾病診斷的成像工具優(yōu)劣可在表1 中找到。

表1 主動(dòng)脈影像學(xué)檢查方法的比較