趙燕?石改紹?任丹丹?李利

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis， RA）是一種原因不明的自身免疫性疾病， 主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳， 侵犯關(guān)節(jié)軟骨， 軟骨下骨、韌帶和肌腱等， 造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞， 最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞和功能喪失[1]， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。白細(xì)胞介素-6（IL-6）是多功能細(xì)胞因子， 與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病密切相關(guān)， 切斷IL-6信號(hào)傳導(dǎo)是治療RA的新途徑。生物制劑托珠單抗注射液（雅美羅）， 此藥是通過阻斷IL-6的傳導(dǎo)通路達(dá)到治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的目的。此藥自上市以來， 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2013年12月～2014年4月共10例患者應(yīng)用托珠單抗治療， 效果顯著， 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2013年12月～2014年4月收治10例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。其中男2例， 女8例， 年齡18～68歲， 平均年齡44歲， 均符合2009年歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)（EULAR）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且處于疾病活動(dòng)期。

1. 2 治療方法 給予托珠單抗注射液8 mg/kg， 根據(jù)體重計(jì)算所需托珠單抗溶液的體積， 用生理鹽水稀釋至100 ml后靜脈滴注， 時(shí)間>1 h， 每4周靜脈滴注1次。治療同時(shí)， 給予甲氨蝶呤10 mg口服， 1次/周， 兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用4個(gè)月后評(píng)價(jià)治療效果。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

10例患者在使用托珠單抗治療中， 1例患者輸注后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、1例患者出現(xiàn)面部及下肢麻木， 均未影響治療， 其他患者均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。治療后， 1例患者自訴效果不明顯， 1例患者未隨訪到， 其余8例均有明顯改善， 輸注前后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情評(píng)價(jià)（DAS28）見表1。輸注前與輸注3個(gè)月后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 護(hù)理

3. 1 輸注前的護(hù)理

3. 1. 1 藥物配制 托珠單抗輸注前應(yīng)在冰箱內(nèi)-4～6℃保存， 輸注前仔細(xì)核對(duì)醫(yī)囑， 檢查藥液有無(wú)沉淀、結(jié)冰。從100 ml生理鹽水中抽出需要加入托珠單抗的毫升數(shù)， 棄去。抽取需要加入托珠單抗的量， 緩慢注入生理鹽水中， 使之成為100 ml， 注意加藥過程中不能混入泡沫， 切忌搖晃， 一般將生理鹽水瓶子倒置加藥， 這樣可以避免注藥速度過快產(chǎn)生泡沫。

3. 1. 2 護(hù)士準(zhǔn)備 應(yīng)用前專門組織護(hù)士學(xué)習(xí)托珠單抗的適應(yīng)證、禁忌證、藥物配置方法并播放視頻觀看。因?yàn)樗幤钒嘿F， 患者擔(dān)心藥物浪費(fèi)、不合理配置， 一般要求配藥護(hù)士為N2級(jí)及以上護(hù)士， 加藥后藥瓶及包裝盒返還患者。

3. 1. 3 患者準(zhǔn)備 輸注前為患者測(cè)量生命體征， 詢問患者近期有無(wú)上呼吸道感染， 排查結(jié)核、腫瘤等傳染病， 化驗(yàn)血、尿常規(guī)， 肝腎功， 為患者講解藥物的作用、副作用及可能出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)。

3. 2 輸注過程中的護(hù)理 輸注時(shí)選擇走向直、彈性好的淺靜脈穿刺， 使用套管針， 避免輸注過程中藥液外滲， 輸注前后用生理鹽水沖管， 輸注前靜推地塞米松抗過敏。使用輸液泵控制滴速， 掌握輸注時(shí)間>1 h， 同時(shí)給患者心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征變化， 輸注過程中加強(qiáng)巡視， 滿足患者需要。

3. 3 聯(lián)合用藥的護(hù)理 甲氨蝶呤為四氫葉酸拮抗物是本科常用的一種免疫抑制劑， 價(jià)格便宜療效可靠， 常與其他藥物合用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。該藥1次/周服藥， 過量服用會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制及嚴(yán)重肝腎損傷， 影響治療效果。在發(fā)藥時(shí)向患者講解該藥物的作用、副作用， 并用紅筆在藥物包裝上標(biāo)注“1次/周服藥， 周幾服藥”， 告知患者在服用甲氨蝶呤的第2天服用葉酸以拮抗甲氨蝶呤副作用。

3. 4 心理護(hù)理 接受托珠單抗治療的患者一般為中重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者， 思想負(fù)擔(dān)較重， 要多與患者及其家屬交流， 講解藥物作用機(jī)制以及規(guī)律用藥的重要性。

3. 5 健康指導(dǎo)

3. 5. 1 飲食護(hù)理 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為慢性長(zhǎng)期消耗性疾病， 加上長(zhǎng)期服用一些非甾體抗炎藥， 患者胃口普遍偏差， 飲食上要求患者定時(shí)定量、少量多餐， 飲食宜清淡易消化， 如：雞鴨魚肉、五谷雜糧、蔬菜水果不可忽略， 進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食以滿足機(jī)體需要， 增強(qiáng)抗病能力。

3. 5. 2 生活指導(dǎo) 盡量選擇向陽(yáng)、通風(fēng)好的房間休息， 保持室內(nèi)溫暖、干燥、空氣新鮮， 外出要注意保暖、盡量不要到人多的地方去， 防止上呼吸道感染。每晚熱水泡腳， 水浸沒踝關(guān)節(jié)以上， 15 min/次， 以促進(jìn)血液循環(huán)， 選擇高矮合適的床鋪， 活動(dòng)及改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢， 防止摔跤。

3. 5. 3 功能鍛煉 疾病急性期， 減少活動(dòng)， 臥床休息， 緩解期適當(dāng)活動(dòng)， 以促進(jìn)血液循環(huán)， 減輕僵硬感。早上醒來不要急于起床， 可在床邊輕微活動(dòng)或按摩僵硬關(guān)節(jié)， 使局部血流改善。關(guān)節(jié)活動(dòng)包括：①指關(guān)節(jié)：握拳與手指平伸交替運(yùn)動(dòng)②腕關(guān)節(jié)：兩手合拳， 反復(fù)交替用力向一側(cè)屈曲；③肘關(guān)節(jié)：手掌向上， 兩臂向前平伸， 迅速屈伸肘關(guān)節(jié)；④肩關(guān)節(jié)：做前后旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及上臂外展運(yùn)動(dòng)；⑤膝髖關(guān)節(jié)：做下蹲及向前抬腿運(yùn)動(dòng)；⑥踝關(guān)節(jié)：取坐位， 做踝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)， 3～4次/d， 10～15 min/次[2]。

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕科最常見的多系統(tǒng)性炎癥性疾病， 常累及骨、軟骨， 肌腱及韌帶， 如不規(guī)律治療會(huì)造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能喪失， 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。托珠單抗是重組人IL-6單克隆抗體， 可與IL-6受體特異性結(jié)合， 抑制信號(hào)傳導(dǎo)， 治療中重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者[3]， 托珠單抗在炎癥部位和全身都有顯著作用， 不僅可以阻斷IL-6受體細(xì)胞， 還可以作用于其他GP130表達(dá)的細(xì)胞， 這樣有助于全面緩解關(guān)節(jié)炎癥和系統(tǒng)性關(guān)節(jié)的變化[4]。托珠單抗作為新的生物制劑， 其聯(lián)合甲氨蝶呤治療活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效已經(jīng)得到臨床認(rèn)可， 但其價(jià)格昂貴， 在臨床應(yīng)用中要嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證， 要保證患者有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和良好的從醫(yī)行為。護(hù)士除嚴(yán)格掌握該藥的正確配置和輸注方法外， 還要定期對(duì)患者進(jìn)行出院隨訪和健康指導(dǎo)， 保證患者順利的完成治療。本組10例患者， 2例有輕微不良反應(yīng)， 8例患者均達(dá)到較好的治療效果。但由于隨訪時(shí)間短， 用藥例數(shù)少， 該藥的安全性和有效性還需在今后的臨床中進(jìn)一步觀察和評(píng)價(jià)。

參考文獻(xiàn)

[1] 唐福林， 吳東海.臨床診療指南（風(fēng)濕病分冊(cè)）.第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005：1.

[2] 于孟子.風(fēng)濕科主治醫(yī)生1055問.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2010：493-494.

[3] 鄭艷紅， 吳學(xué)軍， 劉全海.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分子靶向治療新藥的研究進(jìn)展.世界臨床藥物， 2013， 34（5）：306-311.

[4] 戴莉萍， 何偉珍， 孔衛(wèi)紅， 等. 托珠單抗治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的效果. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2014（22）：60-62.

[收稿日期：2014-08-29]endprint

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis， RA）是一種原因不明的自身免疫性疾病， 主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳， 侵犯關(guān)節(jié)軟骨， 軟骨下骨、韌帶和肌腱等， 造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞， 最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞和功能喪失[1]， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。白細(xì)胞介素-6（IL-6）是多功能細(xì)胞因子， 與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病密切相關(guān)， 切斷IL-6信號(hào)傳導(dǎo)是治療RA的新途徑。生物制劑托珠單抗注射液（雅美羅）， 此藥是通過阻斷IL-6的傳導(dǎo)通路達(dá)到治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的目的。此藥自上市以來， 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2013年12月～2014年4月共10例患者應(yīng)用托珠單抗治療， 效果顯著， 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2013年12月～2014年4月收治10例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。其中男2例， 女8例， 年齡18～68歲， 平均年齡44歲， 均符合2009年歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)（EULAR）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且處于疾病活動(dòng)期。

1. 2 治療方法 給予托珠單抗注射液8 mg/kg， 根據(jù)體重計(jì)算所需托珠單抗溶液的體積， 用生理鹽水稀釋至100 ml后靜脈滴注， 時(shí)間>1 h， 每4周靜脈滴注1次。治療同時(shí)， 給予甲氨蝶呤10 mg口服， 1次/周， 兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用4個(gè)月后評(píng)價(jià)治療效果。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

10例患者在使用托珠單抗治療中， 1例患者輸注后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、1例患者出現(xiàn)面部及下肢麻木， 均未影響治療， 其他患者均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。治療后， 1例患者自訴效果不明顯， 1例患者未隨訪到， 其余8例均有明顯改善， 輸注前后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情評(píng)價(jià)（DAS28）見表1。輸注前與輸注3個(gè)月后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 護(hù)理

3. 1 輸注前的護(hù)理

3. 1. 1 藥物配制 托珠單抗輸注前應(yīng)在冰箱內(nèi)-4～6℃保存， 輸注前仔細(xì)核對(duì)醫(yī)囑， 檢查藥液有無(wú)沉淀、結(jié)冰。從100 ml生理鹽水中抽出需要加入托珠單抗的毫升數(shù)， 棄去。抽取需要加入托珠單抗的量， 緩慢注入生理鹽水中， 使之成為100 ml， 注意加藥過程中不能混入泡沫， 切忌搖晃， 一般將生理鹽水瓶子倒置加藥， 這樣可以避免注藥速度過快產(chǎn)生泡沫。

3. 1. 2 護(hù)士準(zhǔn)備 應(yīng)用前專門組織護(hù)士學(xué)習(xí)托珠單抗的適應(yīng)證、禁忌證、藥物配置方法并播放視頻觀看。因?yàn)樗幤钒嘿F， 患者擔(dān)心藥物浪費(fèi)、不合理配置， 一般要求配藥護(hù)士為N2級(jí)及以上護(hù)士， 加藥后藥瓶及包裝盒返還患者。

3. 1. 3 患者準(zhǔn)備 輸注前為患者測(cè)量生命體征， 詢問患者近期有無(wú)上呼吸道感染， 排查結(jié)核、腫瘤等傳染病， 化驗(yàn)血、尿常規(guī)， 肝腎功， 為患者講解藥物的作用、副作用及可能出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)。

3. 2 輸注過程中的護(hù)理 輸注時(shí)選擇走向直、彈性好的淺靜脈穿刺， 使用套管針， 避免輸注過程中藥液外滲， 輸注前后用生理鹽水沖管， 輸注前靜推地塞米松抗過敏。使用輸液泵控制滴速， 掌握輸注時(shí)間>1 h， 同時(shí)給患者心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征變化， 輸注過程中加強(qiáng)巡視， 滿足患者需要。

3. 3 聯(lián)合用藥的護(hù)理 甲氨蝶呤為四氫葉酸拮抗物是本科常用的一種免疫抑制劑， 價(jià)格便宜療效可靠， 常與其他藥物合用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。該藥1次/周服藥， 過量服用會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制及嚴(yán)重肝腎損傷， 影響治療效果。在發(fā)藥時(shí)向患者講解該藥物的作用、副作用， 并用紅筆在藥物包裝上標(biāo)注“1次/周服藥， 周幾服藥”， 告知患者在服用甲氨蝶呤的第2天服用葉酸以拮抗甲氨蝶呤副作用。

3. 4 心理護(hù)理 接受托珠單抗治療的患者一般為中重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者， 思想負(fù)擔(dān)較重， 要多與患者及其家屬交流， 講解藥物作用機(jī)制以及規(guī)律用藥的重要性。

3. 5 健康指導(dǎo)

3. 5. 1 飲食護(hù)理 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為慢性長(zhǎng)期消耗性疾病， 加上長(zhǎng)期服用一些非甾體抗炎藥， 患者胃口普遍偏差， 飲食上要求患者定時(shí)定量、少量多餐， 飲食宜清淡易消化， 如：雞鴨魚肉、五谷雜糧、蔬菜水果不可忽略， 進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食以滿足機(jī)體需要， 增強(qiáng)抗病能力。

3. 5. 2 生活指導(dǎo) 盡量選擇向陽(yáng)、通風(fēng)好的房間休息， 保持室內(nèi)溫暖、干燥、空氣新鮮， 外出要注意保暖、盡量不要到人多的地方去， 防止上呼吸道感染。每晚熱水泡腳， 水浸沒踝關(guān)節(jié)以上， 15 min/次， 以促進(jìn)血液循環(huán)， 選擇高矮合適的床鋪， 活動(dòng)及改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢， 防止摔跤。

3. 5. 3 功能鍛煉 疾病急性期， 減少活動(dòng)， 臥床休息， 緩解期適當(dāng)活動(dòng)， 以促進(jìn)血液循環(huán)， 減輕僵硬感。早上醒來不要急于起床， 可在床邊輕微活動(dòng)或按摩僵硬關(guān)節(jié)， 使局部血流改善。關(guān)節(jié)活動(dòng)包括：①指關(guān)節(jié)：握拳與手指平伸交替運(yùn)動(dòng)②腕關(guān)節(jié)：兩手合拳， 反復(fù)交替用力向一側(cè)屈曲；③肘關(guān)節(jié)：手掌向上， 兩臂向前平伸， 迅速屈伸肘關(guān)節(jié)；④肩關(guān)節(jié)：做前后旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及上臂外展運(yùn)動(dòng)；⑤膝髖關(guān)節(jié)：做下蹲及向前抬腿運(yùn)動(dòng)；⑥踝關(guān)節(jié)：取坐位， 做踝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)， 3～4次/d， 10～15 min/次[2]。

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕科最常見的多系統(tǒng)性炎癥性疾病， 常累及骨、軟骨， 肌腱及韌帶， 如不規(guī)律治療會(huì)造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能喪失， 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。托珠單抗是重組人IL-6單克隆抗體， 可與IL-6受體特異性結(jié)合， 抑制信號(hào)傳導(dǎo)， 治療中重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者[3]， 托珠單抗在炎癥部位和全身都有顯著作用， 不僅可以阻斷IL-6受體細(xì)胞， 還可以作用于其他GP130表達(dá)的細(xì)胞， 這樣有助于全面緩解關(guān)節(jié)炎癥和系統(tǒng)性關(guān)節(jié)的變化[4]。托珠單抗作為新的生物制劑， 其聯(lián)合甲氨蝶呤治療活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效已經(jīng)得到臨床認(rèn)可， 但其價(jià)格昂貴， 在臨床應(yīng)用中要嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證， 要保證患者有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和良好的從醫(yī)行為。護(hù)士除嚴(yán)格掌握該藥的正確配置和輸注方法外， 還要定期對(duì)患者進(jìn)行出院隨訪和健康指導(dǎo)， 保證患者順利的完成治療。本組10例患者， 2例有輕微不良反應(yīng)， 8例患者均達(dá)到較好的治療效果。但由于隨訪時(shí)間短， 用藥例數(shù)少， 該藥的安全性和有效性還需在今后的臨床中進(jìn)一步觀察和評(píng)價(jià)。

參考文獻(xiàn)

[1] 唐福林， 吳東海.臨床診療指南（風(fēng)濕病分冊(cè)）.第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005：1.

[2] 于孟子.風(fēng)濕科主治醫(yī)生1055問.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2010：493-494.

[3] 鄭艷紅， 吳學(xué)軍， 劉全海.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分子靶向治療新藥的研究進(jìn)展.世界臨床藥物， 2013， 34（5）：306-311.

[4] 戴莉萍， 何偉珍， 孔衛(wèi)紅， 等. 托珠單抗治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的效果. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2014（22）：60-62.

[收稿日期：2014-08-29]endprint

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis， RA）是一種原因不明的自身免疫性疾病， 主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳， 侵犯關(guān)節(jié)軟骨， 軟骨下骨、韌帶和肌腱等， 造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞， 最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞和功能喪失[1]， 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。白細(xì)胞介素-6（IL-6）是多功能細(xì)胞因子， 與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病密切相關(guān)， 切斷IL-6信號(hào)傳導(dǎo)是治療RA的新途徑。生物制劑托珠單抗注射液（雅美羅）， 此藥是通過阻斷IL-6的傳導(dǎo)通路達(dá)到治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的目的。此藥自上市以來， 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2013年12月～2014年4月共10例患者應(yīng)用托珠單抗治療， 效果顯著， 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本科2013年12月～2014年4月收治10例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。其中男2例， 女8例， 年齡18～68歲， 平均年齡44歲， 均符合2009年歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)（EULAR）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且處于疾病活動(dòng)期。

1. 2 治療方法 給予托珠單抗注射液8 mg/kg， 根據(jù)體重計(jì)算所需托珠單抗溶液的體積， 用生理鹽水稀釋至100 ml后靜脈滴注， 時(shí)間>1 h， 每4周靜脈滴注1次。治療同時(shí)， 給予甲氨蝶呤10 mg口服， 1次/周， 兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用4個(gè)月后評(píng)價(jià)治療效果。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

10例患者在使用托珠單抗治療中， 1例患者輸注后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、1例患者出現(xiàn)面部及下肢麻木， 均未影響治療， 其他患者均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。治療后， 1例患者自訴效果不明顯， 1例患者未隨訪到， 其余8例均有明顯改善， 輸注前后類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情評(píng)價(jià)（DAS28）見表1。輸注前與輸注3個(gè)月后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 護(hù)理

3. 1 輸注前的護(hù)理

3. 1. 1 藥物配制 托珠單抗輸注前應(yīng)在冰箱內(nèi)-4～6℃保存， 輸注前仔細(xì)核對(duì)醫(yī)囑， 檢查藥液有無(wú)沉淀、結(jié)冰。從100 ml生理鹽水中抽出需要加入托珠單抗的毫升數(shù)， 棄去。抽取需要加入托珠單抗的量， 緩慢注入生理鹽水中， 使之成為100 ml， 注意加藥過程中不能混入泡沫， 切忌搖晃， 一般將生理鹽水瓶子倒置加藥， 這樣可以避免注藥速度過快產(chǎn)生泡沫。

3. 1. 2 護(hù)士準(zhǔn)備 應(yīng)用前專門組織護(hù)士學(xué)習(xí)托珠單抗的適應(yīng)證、禁忌證、藥物配置方法并播放視頻觀看。因?yàn)樗幤钒嘿F， 患者擔(dān)心藥物浪費(fèi)、不合理配置， 一般要求配藥護(hù)士為N2級(jí)及以上護(hù)士， 加藥后藥瓶及包裝盒返還患者。

3. 1. 3 患者準(zhǔn)備 輸注前為患者測(cè)量生命體征， 詢問患者近期有無(wú)上呼吸道感染， 排查結(jié)核、腫瘤等傳染病， 化驗(yàn)血、尿常規(guī)， 肝腎功， 為患者講解藥物的作用、副作用及可能出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)。

3. 2 輸注過程中的護(hù)理 輸注時(shí)選擇走向直、彈性好的淺靜脈穿刺， 使用套管針， 避免輸注過程中藥液外滲， 輸注前后用生理鹽水沖管， 輸注前靜推地塞米松抗過敏。使用輸液泵控制滴速， 掌握輸注時(shí)間>1 h， 同時(shí)給患者心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征變化， 輸注過程中加強(qiáng)巡視， 滿足患者需要。

3. 3 聯(lián)合用藥的護(hù)理 甲氨蝶呤為四氫葉酸拮抗物是本科常用的一種免疫抑制劑， 價(jià)格便宜療效可靠， 常與其他藥物合用治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。該藥1次/周服藥， 過量服用會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制及嚴(yán)重肝腎損傷， 影響治療效果。在發(fā)藥時(shí)向患者講解該藥物的作用、副作用， 并用紅筆在藥物包裝上標(biāo)注“1次/周服藥， 周幾服藥”， 告知患者在服用甲氨蝶呤的第2天服用葉酸以拮抗甲氨蝶呤副作用。

3. 4 心理護(hù)理 接受托珠單抗治療的患者一般為中重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者， 思想負(fù)擔(dān)較重， 要多與患者及其家屬交流， 講解藥物作用機(jī)制以及規(guī)律用藥的重要性。

3. 5 健康指導(dǎo)

3. 5. 1 飲食護(hù)理 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為慢性長(zhǎng)期消耗性疾病， 加上長(zhǎng)期服用一些非甾體抗炎藥， 患者胃口普遍偏差， 飲食上要求患者定時(shí)定量、少量多餐， 飲食宜清淡易消化， 如：雞鴨魚肉、五谷雜糧、蔬菜水果不可忽略， 進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食以滿足機(jī)體需要， 增強(qiáng)抗病能力。

3. 5. 2 生活指導(dǎo) 盡量選擇向陽(yáng)、通風(fēng)好的房間休息， 保持室內(nèi)溫暖、干燥、空氣新鮮， 外出要注意保暖、盡量不要到人多的地方去， 防止上呼吸道感染。每晚熱水泡腳， 水浸沒踝關(guān)節(jié)以上， 15 min/次， 以促進(jìn)血液循環(huán)， 選擇高矮合適的床鋪， 活動(dòng)及改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢， 防止摔跤。

3. 5. 3 功能鍛煉 疾病急性期， 減少活動(dòng)， 臥床休息， 緩解期適當(dāng)活動(dòng)， 以促進(jìn)血液循環(huán)， 減輕僵硬感。早上醒來不要急于起床， 可在床邊輕微活動(dòng)或按摩僵硬關(guān)節(jié)， 使局部血流改善。關(guān)節(jié)活動(dòng)包括：①指關(guān)節(jié)：握拳與手指平伸交替運(yùn)動(dòng)②腕關(guān)節(jié)：兩手合拳， 反復(fù)交替用力向一側(cè)屈曲；③肘關(guān)節(jié)：手掌向上， 兩臂向前平伸， 迅速屈伸肘關(guān)節(jié)；④肩關(guān)節(jié)：做前后旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及上臂外展運(yùn)動(dòng)；⑤膝髖關(guān)節(jié)：做下蹲及向前抬腿運(yùn)動(dòng)；⑥踝關(guān)節(jié)：取坐位， 做踝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)， 3～4次/d， 10～15 min/次[2]。

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕科最常見的多系統(tǒng)性炎癥性疾病， 常累及骨、軟骨， 肌腱及韌帶， 如不規(guī)律治療會(huì)造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能喪失， 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。托珠單抗是重組人IL-6單克隆抗體， 可與IL-6受體特異性結(jié)合， 抑制信號(hào)傳導(dǎo)， 治療中重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者[3]， 托珠單抗在炎癥部位和全身都有顯著作用， 不僅可以阻斷IL-6受體細(xì)胞， 還可以作用于其他GP130表達(dá)的細(xì)胞， 這樣有助于全面緩解關(guān)節(jié)炎癥和系統(tǒng)性關(guān)節(jié)的變化[4]。托珠單抗作為新的生物制劑， 其聯(lián)合甲氨蝶呤治療活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床療效已經(jīng)得到臨床認(rèn)可， 但其價(jià)格昂貴， 在臨床應(yīng)用中要嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證， 要保證患者有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和良好的從醫(yī)行為。護(hù)士除嚴(yán)格掌握該藥的正確配置和輸注方法外， 還要定期對(duì)患者進(jìn)行出院隨訪和健康指導(dǎo)， 保證患者順利的完成治療。本組10例患者， 2例有輕微不良反應(yīng)， 8例患者均達(dá)到較好的治療效果。但由于隨訪時(shí)間短， 用藥例數(shù)少， 該藥的安全性和有效性還需在今后的臨床中進(jìn)一步觀察和評(píng)價(jià)。

參考文獻(xiàn)

[1] 唐福林， 吳東海.臨床診療指南（風(fēng)濕病分冊(cè)）.第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2005：1.

[2] 于孟子.風(fēng)濕科主治醫(yī)生1055問.北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2010：493-494.

[3] 鄭艷紅， 吳學(xué)軍， 劉全海.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分子靶向治療新藥的研究進(jìn)展.世界臨床藥物， 2013， 34（5）：306-311.

[4] 戴莉萍， 何偉珍， 孔衛(wèi)紅， 等. 托珠單抗治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的效果. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2014（22）：60-62.

[收稿日期：2014-08-29]endprint