千美子?劉陽

1 臨床資料

患者， 男， 81歲， 體重55 kg。因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰、流涕三日”來本院急診內(nèi)科就診。體溫最高36.8℃， 血常規(guī)檢查示：白細胞計數(shù)（WBC）：8.6×109/L， N（%）：68.7%。擬診“上呼吸道感染”收治入院， 入院體檢血壓（BP）：150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， P：86bmp， R：18 bmp。咽部輕度充血， 扁桃體未見腫大， 雙肺呼吸音清， 未聞及濕啰音。心界不大， 心律齊， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平軟， 肝脾肋下未觸及， 腹部無壓痛及反跳痛， 移動性濁音陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無浮腫。患者有原發(fā)性高血壓、糖尿病史、冠狀動脈粥樣硬化、心臟病、前列腺增大史約20余年?；A(chǔ)服藥情況：氯沙坦鉀氫氯噻嗪片（50 mg+12.5 mg）片p.o.， q.d.；阿卡波糖50 mg t.i.d. p.o.、羅格列酮4 mg p.o. q.d.、諾和靈30 R 10 U-0-16 U。否認吸煙史和飲酒史， 否認藥物不良反應(yīng)史。就診當(dāng)時家中或社會上有無人群類似發(fā)病史。臨床診斷：①上呼吸道感染；②高血壓??；③2型糖尿病；④冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；⑤前列腺增生；入院后患者完善各項檢查：血常規(guī)：WBC 8.6×109/L， N（%） 68.7%， RBC 3.10×1012/L， Hb 129 g/L， PLT 305×109/L；生化常規(guī)：ALT 17 U/L、AST 15 U/L；肌酐140 mmol/L、尿酸：564 μmmol/L；心電圖示竇性心律；胸部X線無異常。

入院后藥物治療方案見下：①頭孢曲松2.0 g+5%GS 100 ml i.v.gtt. q.d. b.i.d.（哈藥集團制藥總廠， 國藥準(zhǔn)字H23021721）。②克林霉素0.6 g+5%GS 100 ml i.v.gtt. b.i.d.（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20060210）。③復(fù)方磷酸可待因溶液（奧亭） 10 ml t.i.d. p.o.（國藥準(zhǔn)字 HC20070003香港澳美制藥廠）。④氨麻美敏片（新帕爾克）t.i.d. p.o.（國藥準(zhǔn)字H20000240上海信誼藥廠有限公司）。⑤苯磺酸氨氯地平片（絡(luò)活喜）5 mg q.d. p.o.（國藥準(zhǔn)字H10950224， 輝瑞制藥有限公司）。⑥阿卡波糖（拜糖平） 50 mg t.i.d. p.o.（國藥準(zhǔn)字H19990205， 拜耳醫(yī)藥保健有限公司）。⑦羅格列酮（文迪雅） 4 mg q.d. p.o.（國藥準(zhǔn)字H20020475， 葛蘭素史克（天津）有限公司）。⑧諾和靈30R 10 U-0-16 U[國藥準(zhǔn)字J20050012諾和諾德（美國）公司]。⑨阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）100 mg q.d. p.o. （國藥準(zhǔn)字H20050059， 拜耳醫(yī)藥保健有限公司）， 用藥3 d后， 患者訴頭痛， 頭暈、小便不暢。

2 藥物治療分析

2. 1 抗感染藥物使用的合理性 上呼吸道感染是指自鼻腔至喉部之間的急性炎癥的總稱， 是最常見的感染性疾病。約有70%～80%由病毒引起， 細菌感染常繼發(fā)于病毒感染之后， 以溶血性鏈球菌為多見， 其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌和葡萄球菌等。偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。當(dāng)有受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素， 使全身或呼吸道局部防御功能降低時， 原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細菌可迅速繁殖， 引起發(fā)病， 尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾病如鼻旁竇炎、扁桃體炎者， 更易罹病。

本例患者聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物無指征， 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細則》， 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染， 不需聯(lián)合用藥， 僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。①原菌尚未查明的嚴(yán)重感染， 包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。② 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染， 2種或2種以上病原菌感染。③單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。④ 需長程治療， 但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染， 如結(jié)核病、深部真菌病。⑤由于藥物協(xié)同抗菌作用， 聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少， 如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時， 前者的劑量可適當(dāng)減少， 從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合， 3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況， 如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。

2. 2 感冒藥的合理使用問題 復(fù)方磷酸可待因溶液（奧停）含主要成分：鹽酸麻黃堿5 mg， 磷酸可待因4.5 mg， 馬來酸氯苯那敏2.0 mg， 愈創(chuàng)甘油醚100 mg；氨麻美敏片（新帕爾克）含主要成分為：對乙酰氨基酚325 mg， 鹽酸偽麻黃堿30 mg， 氫溴酸右美沙芬10 mg， 氯苯那敏2 mg。

復(fù)方磷酸可待因溶液（奧停）中所含麻黃堿和氨麻美敏片（新帕爾克）中鹽酸偽麻黃堿作用相似， 后者為麻黃堿的立體異構(gòu)體， 主要通過促進去甲腎上腺素的釋放間接地發(fā)揮擬交感神經(jīng)作用， 有選擇性收縮血管、消除鼻咽部黏膜血管充血、腫脹的作用， 同時也有弱的升壓作用和中樞作用， 故嚴(yán)重的冠心病和高血壓患者禁用。本病例患者為高血壓患者， 雖入院體檢血壓130/80 mm Hg， 控制較好， 但分別含有麻黃堿和偽麻黃堿的兩種抗感冒藥聯(lián)合使用， 勢必會增加升高血壓的風(fēng)險， 故應(yīng)慎用。

同時患者合并糖尿病、冠心病， 糖尿病患者本身即具有發(fā)生各種血管病變的病理生理基礎(chǔ)， 臨床上易引起冠心病、缺血性腦血管病、高血壓及外周動脈硬化等；而鹽酸麻黃堿又可興奮冠狀動脈α受體， 易引起冠狀動脈痙攣， 出現(xiàn)一過性心肌缺血， 并在增加心率和血壓的同時增加心肌耗氧量， 易致藥源性心絞痛的發(fā)作。基于上述原因建議糖尿病、高血壓及冠心病患者不宜食用含有麻黃堿或為麻黃堿制劑。endprint

另外上述麻黃堿制劑還可能引起前列腺患者尿潴留。除此之外兩種感冒藥中各含有氯苯那敏2 mg， 氯苯那敏有輕度的M膽堿受體阻斷作用， 可以通過拮抗迷走神經(jīng)釋放的遞質(zhì)乙酰膽堿而抑制迷走神經(jīng)反射， 而抑制腺體分泌使得眼內(nèi)壓升高， 尿道平滑肌和膀胱括約肌松弛導(dǎo)致尿潴留， 故青光眼及前列腺肥大患者應(yīng)避免使用?；颊哂盟? d后出現(xiàn)頭昏頭暈及小便不暢， 多因上述原因所致。

2. 3 該患者高血壓藥物使用的合理性 患者用藥3 d后， 訴頭痛， 頭暈、小便不暢。苯磺酸氨氯地平有如下不良反應(yīng)：頭痛、疲倦、惡心、腹痛和嗜睡；泌尿系統(tǒng)：尿頻、排尿障礙、夜尿等， 而且有前列腺增生的基礎(chǔ)疾病， 建議換用其他抗高血壓藥。

3 討論

感冒藥物是臨床上最常用的一類藥物， 主要用于緩解呼吸道感染特別是上呼吸道感染引起的發(fā)熱、咳嗽、頭痛、流涕、鼻塞等癥狀。大多包含解熱鎮(zhèn)痛藥緩解發(fā)熱， 頭痛及肌肉酸痛；麻黃堿類收縮鼻黏膜緩解鼻塞流涕癥狀；鎮(zhèn)咳藥物緩解咳嗽癥狀；抗過敏藥物緩解感染狀態(tài)下的易過敏情況。感冒藥是最多見的處方或非處方藥物， 上市的藥品種類繁多， 規(guī)范情況較差， 不同的商品名可能含有相同的成分， 一些所謂“中藥”中也常常含有上述成分。作為復(fù)合制劑， 臨床醫(yī)師特別是患者對其中的各個成分的作用機理和不良反應(yīng)往往忽略。

本例中患者使用的兩個緩解感冒癥狀的藥物均為復(fù)合制劑， 氨麻美敏片（新帕爾克）中含對乙酰氨基酚325 mg， 鹽酸偽麻黃堿30 mg， 氫溴酸右美沙芬10 mg， 馬來酸氯苯那敏2 mg。奧亭口服液的組分為：每5 ml含馬來酸溴苯那敏2.0 mg、磷酸可待因4.5 mg、鹽酸麻黃堿5.0 mg、愈創(chuàng)甘油醚100.0 mg。兩者對比即可發(fā)現(xiàn)麻黃堿和抗組胺類藥物兩者相同或者類似， 一起服用可造成藥物過量， 不良反應(yīng)加重。相同的例子還有泰諾聯(lián)合惠菲寧（美敏偽麻）。

本例中患者老年， 基礎(chǔ)疾病有高血壓病、2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、前列腺增生。通過上述分析可以清楚地看到藥物中的鹽酸偽麻黃堿和抗組胺藥物造成了患者的排尿困難。另外患者有2型糖尿病史多年， 存在發(fā)生各種血管病變的病理生理基礎(chǔ)。偽麻黃堿的α受體興奮作用造成血管的痙攣收縮， 引起腦部供血不足， 形成頭痛癥狀。

[收稿日期：2014-09-03]endprint