任春琦　張盼

[摘要] 目的 探討6 min步行運(yùn)動訓(xùn)練對射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）患者血漿腦鈉肽水平（BNP）的影響。方法 隨機(jī)將50例HFpEF患者分為訓(xùn)練組及對照組，每組25例。兩組患者均給予常規(guī)藥物治療，訓(xùn)練組輔以6 min步行運(yùn)動訓(xùn)練。6個月后觀察兩組治療前后BNP水平及6 min步行距離（6-MWD）。 結(jié)果 兩組患者治療后BNP水平均有改善（P<0.05）；訓(xùn)練組BNP水平顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 6 min步行運(yùn)動訓(xùn)練能顯著改善射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者的BNP水平，有益于提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 射血分?jǐn)?shù)；心力衰竭；6 min步行運(yùn)動訓(xùn)練；腦鈉肽

[中圖分類號] R541.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）33-0137-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of 6-minute walking exercise（6-MWE） on plasma brain natriuretic peptide（BNP） levels of heart failure patients with preserved ejection fraction（HFpEF）. Methods Fifty patients with HFpEF were randomLy divided into an exercise training group and control group with 25 cases in each.Each group was treated with routine drugs，and the exercise training group was treated plus 6-MWE.Before and after the six-month，plasma BNP levels and 6-MWD were determined. Results Plasma BNP levels of each group were all improved significantly（P<0.05）.Plasma BNP level of the exercise training group was lower than the control groups（P<0.05）. Conclusion 6-MWE can significantly decrease the BNP-level of HFpEFs.Walking can increase the quality of life.

[Key words] Ejection fraction；Heart failure； Walking； Exercise； Brain natriuretic peptide

血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是心臟分泌的一種多肽類物質(zhì)，目前已越來越廣泛地應(yīng)用于評估慢性心力衰竭的嚴(yán)重程度和預(yù)后。隨著BNP應(yīng)用的日益增加，臨床上BNP升高時，超聲心動圖提示左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥50%[2013年ACCF/AHA發(fā)布的心力衰竭指南上，將LVEF≥50%的心力衰竭稱為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF[1]）]，對BNP的解讀容易造成困惑。同時對于HFpEF除了藥物治療以外，目前臨床上多采用康復(fù)訓(xùn)練治療。國內(nèi)外不乏應(yīng)用6 min步行訓(xùn)練（six minute walking exercise）對HFpEF患者進(jìn)行康復(fù)治療。對于此種訓(xùn)練方法的有效性評價可采用監(jiān)測BNP水平及超聲心動圖測定左室舒張功能等方法。本研究通過觀察HFpEF患者進(jìn)行6 min步行訓(xùn)練前后血漿BNP水平變化情況，探討運(yùn)動訓(xùn)練對HFpEF患者左心室功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2013年1月～2014年3月在平谷區(qū)醫(yī)院治療的HFpEF患者50例，入選患者均經(jīng)過完整病史詢問、全面體格檢查、X線胸片、超聲心動圖等檢查且符合中國專家共識組關(guān)于HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要臨床表現(xiàn)：①有典型心衰的癥狀和體征；②LVEF正?；蜉p度下降（≥50%，《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》將HFpEF的LVEF值界定為≥45%，并指出41%～49%被稱為臨界HFpEF，其人群特征、治療及預(yù)后均與射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭類似，提示將LVEF>50%作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)可能更好[2]。本研究結(jié)合國內(nèi)外指南，將LVEF定為≥50%），且左心室不大；③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)（如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大）和（或）舒張功能不全；④超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸潤性）心肌病等。（2）病情穩(wěn)定至少2個月以上，經(jīng)紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級。所有病例均無肺部疾患、肢體活動障礙；剔除有嚴(yán)重感染、年老體弱行動不便、過去1個月內(nèi)的急性冠脈綜合征、嚴(yán)重肝腎衰竭、結(jié)締組織病、急性腦卒中、惡性心律失常、近期有栓塞史、重度心臟瓣膜病、腫瘤等。

1.2方法

1.2.1 收集臨床資料 入院后記錄患者臨床資料，包括性別、年齡、病程、心功能分級（NYHA分級）、合并癥情況（包括冠心病、高血壓、房顫、糖尿?。?。

1.2.2 評估方法 所有患者入院后均進(jìn)行運(yùn)動耐力試驗，運(yùn)動耐力試驗采用6 min步行試驗（six minute walking test，6-MWT），整個試驗步驟嚴(yán)格按照Linke等[3]介紹的方法進(jìn)行，要求患者沿30 m長的直線盡自己所能往返快步行走，直至6 min，測量期間的步行距離。整個運(yùn)動耐力試驗由1名醫(yī)師指導(dǎo)并觀察實施。endprint

1.2.3 分組 采用隨機(jī)法將入選患者分為訓(xùn)練組和對照組。兩組患者均按時規(guī)律服用基礎(chǔ)用藥（包括針對心力衰竭用藥及合并癥用藥）。訓(xùn)練組患者在此基礎(chǔ)上于每日不同時間進(jìn)行2次相當(dāng)于6 MWT強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練。兩組患者治療時間均為6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者分別于入院時及治療6個月后進(jìn)行血漿BNP水平監(jiān)測、6-MWD測量，觀察BNP水平變化及6-MWD以用于心功能評估。血漿BNP檢測為患者于治療前后分別在運(yùn)動前靜息狀態(tài)抽取肘前靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附分析法測定各組患者血漿中BNP濃度，整個檢測過程嚴(yán)格按照酶聯(lián)免疫試劑盒（購于奧地利Biomedia公司）說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

每個心動周期包括收縮和舒張兩個過程，收縮和舒張功能障礙均可導(dǎo)致心排血量下降發(fā)生心力衰竭。多年來我們更多關(guān)注的是收縮性心力衰竭，對于心室舒張功能障礙引發(fā)的心力衰竭研究相對較少。臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)左室舒張功能障礙導(dǎo)致的心力衰竭并不少見。近年來研究顯示，在所有臨床心力衰竭中，HFpEF約占50%（40%～71%），無癥狀左心室舒張功能異常與心衰發(fā)生率及病死率相關(guān)[2]。來自美國的一項流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群中無癥狀輕度左心室舒張功能異常占21%，中重度左心室舒張功能不全占7%[2]。HFpEF的病理生理機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為是由于左心室舒張期主動松弛功能受損和心肌順應(yīng)性下降，導(dǎo)致左心室在舒張期充盈障礙，每搏輸出量減少，左心室舒張末期壓力增高而發(fā)生的心衰。本病可與收縮功能障礙同時出現(xiàn)，也可單獨存在，其預(yù)后與HFrEF相仿或稍好[2]。

HFpEF尚無特異性治療手段，主要是針對合并癥如高血壓、冠心病、糖尿病、腎功能不全、房顫等的整體治療，而大約90%的HFpEF患者有上述合并癥[4]?！?014中國心力衰竭診斷和治療指南》指出心衰患者應(yīng)規(guī)律地進(jìn)行有氧運(yùn)動，以改善心功能和癥狀（I類，A級）。一些研究和薈萃分析顯示，運(yùn)動訓(xùn)練和體育鍛煉可改善運(yùn)動耐力，提高健康相關(guān)的生活質(zhì)量和降低心衰住院率。Smart等[5]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動訓(xùn)練可改善射血分?jǐn)?shù)正?；颊哌\(yùn)動能力及生活質(zhì)量。6 min步行試驗為客觀評價慢性心衰患者心功能的重要指標(biāo)。同時，也用于評估心力衰竭患者預(yù)后及指導(dǎo)心力衰竭患者的治療。多項研究證實6 min步行試驗是嚴(yán)重心衰患者病死率和住院率的獨立預(yù)測指標(biāo)。在多因素生存分析中，6 min步行距離是獨立于左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量和血漿腎上腺素水平的預(yù)測因素。另外6 min步行試驗也是一種次量級運(yùn)動負(fù)荷，具有簡便易行、經(jīng)濟(jì)、安全、無創(chuàng)、患者耐受性好等優(yōu)點，其運(yùn)動強(qiáng)度可達(dá)到受試者60%～80%心率儲備[6]，符合中等強(qiáng)度運(yùn)動訓(xùn)練對身體的各項要求，目前該方法在臨床上已被廣泛應(yīng)用。

腦鈉肽（BNP）是一種多肽類物質(zhì)，主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌，同時心房肌細(xì)胞中也含有BNP顆粒。左心室壁張力的改變和容量負(fù)荷改變均可引起 BNP 分泌增加，因此 BNP 是反映心室功能改變的敏感而特異的指標(biāo)。心肌細(xì)胞所分泌BNP 先以108 個氨基酸組成的前體形式存在，當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時，在活化酶的作用下裂解為由76 個氨基酸組成的無活性直線多肽和32 個氨基酸組成的活性環(huán)狀多肽，釋放入血循環(huán)，分別被稱為N-末端BNP 前體（NT-pro-BNP）和BNP，故NT-pro-BNP和BNP均能很好反映心臟的功能狀態(tài)。BNP水平與患者左心室舒張功能不全的程度也有正相關(guān)性[7]。關(guān)于BNP對心力衰竭的診斷、治療及預(yù)后的價值近年來國際上研究很多， 由于其檢測方便、可靠、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點， 目前BNP 已經(jīng)成為心衰診斷、治療及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，指導(dǎo)臨床實踐。

運(yùn)動訓(xùn)練是通過降低機(jī)體交感神經(jīng)興奮性，提高迷走神經(jīng)活性和心率變異性，使HFpEF患者交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)功能呈新的平衡狀態(tài)，以減少細(xì)胞內(nèi)炎癥因子（如白介素-6、腫瘤壞死因子等）的釋放以及降低腦鈉肽水平[8，9]。Haykowsky等[8]研究表明，通過運(yùn)動訓(xùn)練，患者的左心室舒張末期容積及收縮末期容積均可減小，左心室舒張末期壓力降低，有利于心肌側(cè)支循環(huán)的建立，改善左心室重構(gòu)，促進(jìn)患者心臟功能提高。本研究對訓(xùn)練組HFpEF患者進(jìn)行每天2次、共持續(xù)6個月的6-MWT訓(xùn)練。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后血漿BNP水平較治療前顯著下降，且訓(xùn)練組較對照組下降明顯，均有統(tǒng)計學(xué)差異。兩組患者治療后步行距離較治療前有顯著提高，且訓(xùn)練組較對照組提高明顯，均有統(tǒng)計學(xué)差異。6 min步行距離<150 m為重度心功能不全；150～450 m為中度心功能不全；>450 m為輕度心功能不全。提示訓(xùn)練組患者運(yùn)動耐力、心功能較前對照組提高。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，通過進(jìn)行適宜強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練可提高HFpEF患者運(yùn)動耐力，改善運(yùn)動功能及生活質(zhì)量，同時還能降低患者BNP水平，從改善心臟舒張功能及調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)兩方面延緩病程進(jìn)展，對HFpEF患者的心臟功能康復(fù)具有重要臨床意義。但因本研究樣本量較小，存在局限性，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，上述結(jié)果仍需進(jìn)一步增加樣本量及觀察指標(biāo)，以進(jìn)一步證實。

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（收稿日期：2014-08-26）endprint