西北婦女兒童醫(yī)院麻醉科（西安710003） 李公社 周 平 龔 輝 周丹丹

剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于產(chǎn)婦及新生兒都具有重要的意義，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛利于產(chǎn)婦早期活動(dòng)及母乳喂養(yǎng)［1，2］，相反，不實(shí)施鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)痛效果不良不但限制了產(chǎn)婦早期活動(dòng)，增加了下肢靜脈血栓發(fā)生率，不利于母乳喂養(yǎng)和良好母嬰關(guān)系的建立［3］。因此，為剖宮產(chǎn)手術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛具有重要意義。

資料和方法

1 一般資料 選擇2013年10月至2014年5月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)手術(shù)患者60例，單胎頭產(chǎn)，足月妊娠，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，年齡25～35歲，均因椎管內(nèi)麻醉禁忌證而選擇全身麻醉。產(chǎn)婦無任何妊娠合并疾病、精神性疾病史、慢性疼痛史、毒品及藥品成癮史。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者自愿參與本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例受試對(duì)象隨機(jī)分為A、B兩組，A組為曲馬多鎮(zhèn)痛組，B組為芬太尼鎮(zhèn)痛組。

2 方 法

2．1 麻醉方法：產(chǎn)婦常規(guī)術(shù)前禁食8h，禁飲6h，入室后平臥，手術(shù)床左側(cè)傾斜15o，監(jiān)測(cè)ECG、SpO2及無創(chuàng)血壓。開放上肢靜脈通路，給予乳酸林格氏液10ml／kg靜脈輸注，采用七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)，患者入睡后給予氯胺酮1mg／kg，維庫(kù)溴銨0．1mg／kg，經(jīng)口置入氣管導(dǎo)管，胎兒娩出后給予瑞芬太尼0．1μg／（kg．min）持續(xù)泵注，七氟醚3%持續(xù)吸入，維庫(kù)溴銨0．02mg／kg間斷注射維持麻醉。于手術(shù)結(jié)束前15min連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵背景劑量設(shè)置為2ml／min，追加劑量0．5ml，間隔時(shí)間為15min，手術(shù)結(jié)束患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管回監(jiān)護(hù)室進(jìn)行術(shù)后觀察 。分別于術(shù)后2h、4h、8h、12h、16h、24h隨訪，記錄患者各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛視覺模擬評(píng)分（VAS）和鎮(zhèn)靜評(píng)分，記錄術(shù)后24h內(nèi)惡心／嘔吐、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢不良反應(yīng)發(fā)生率及患者鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分。

2．2 指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)：視覺模擬評(píng)分（VAS）：0分為無痛；3分以下有輕微疼痛，患者能忍受；4～6分疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應(yīng)給予臨床處理；7～10分有劇烈疼痛，難以忍受。鎮(zhèn)靜評(píng)分：0分＝清醒合作，1分＝嗜睡，2分＝睡眠狀態(tài)，可口頭喚醒，3分＝睡眠狀態(tài)，可搖晃喚醒，4分＝深睡眠狀態(tài)，不易喚醒?；颊邼M意度評(píng)分：4分＝非常滿意，3分＝滿意，2分＝一般滿意，1分＝不滿意。

2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析分析，計(jì)量資料以±s表示，組件比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組一般資料比較無明顯差異（P＞0．05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 體重指數(shù)（kg／m2） 手術(shù)時(shí)間（min）A組30 26．2±3．2 22．8±2．0 48．6±8．4 B組30 25．4±4．1 21．4±1．7 49．3±8．2

2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較無明顯差異（P＞0．05），術(shù)后2h、4h、8hA 組患者鎮(zhèn)靜評(píng)分低于B組（P＜0．01），見表2。

表2 兩組患者VAS及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者VAS及鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（±s）

注：與A組比較，＃P＜0．01

組別 n 2h 4h 8h 12h 16h 24h A組 VAS評(píng)分 30 3．1±1．9 1．8±0．1 1．8±0．7 2．0±1．0 1．6±1．3 0．8±0．4鎮(zhèn)靜評(píng)分 30 0．8±0．4 0．5±0．1 0．3±0．2 0．0±0．0 0．0±0．0 0．0±0．0 B組 VAS評(píng)分 30 2．8±1．1 1．7±0．3 1．5±0．1 1．5±0．9 1．8±1．0 0．9±0．3鎮(zhèn)靜評(píng)分 30 1．6±0．3＃ 1．3±0．3＃ 0．7±0．1＃0．0±0．2 0．0±0．0 0．0±0．0

3 A組鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分高于B組（P＜0．05）。

4 A組患者惡心／嘔吐、術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率低于B組（P＜0．05），兩組患者皮膚瘙癢發(fā)生率無明顯差異（P＞0．05），見表3。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較（%）

討 論

椎管內(nèi)麻醉和鎮(zhèn)痛是剖宮產(chǎn)手術(shù)最常用的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，對(duì)于有椎管內(nèi)麻醉禁忌證的患者，不得不選擇全身麻醉，其術(shù)后鎮(zhèn)痛一般也多選擇靜脈鎮(zhèn)痛。阿片類藥物是靜脈鎮(zhèn)痛最常用的藥物之一，在提供鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，伴隨著呼吸抑制、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等副作用［4］。與芬太尼等阿片類藥物相比，曲馬多是一種有著雙重作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，與阿片受體親和力弱，相當(dāng)于嗎啡的1／6000，還通過抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［5］。其用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，呼吸循環(huán)抑制、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、皮膚瘙癢等副作用較阿片類藥物輕［6］。國(guó)內(nèi)關(guān)于曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的相關(guān)研究均證實(shí)了這一結(jié)論。國(guó)外有研究表明，曲馬多與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉，增強(qiáng)局麻藥作用強(qiáng)度和時(shí)間［7，8］，國(guó)產(chǎn)曲馬多制劑無椎管內(nèi)使用的適應(yīng)證，因此尚無相關(guān)研究報(bào)道。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，曲馬多鎮(zhèn)痛組的30例患者惡心、嘔吐以及寒戰(zhàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率低，一方面與其較輕的阿片受體親和力有關(guān)，另一方面，曲馬多抑制體溫調(diào)節(jié)遞質(zhì)去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，從而起到了抑制寒戰(zhàn)的作用，較低的不良反應(yīng)發(fā)生率在一定程度上提高了患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。另外，在研究中我們觀察到，芬太尼鎮(zhèn)痛組的30例患者在術(shù)后2h、4h、8h的鎮(zhèn)靜評(píng)分均高于曲馬多鎮(zhèn)痛組。這一效應(yīng)可提升術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全，降低呼吸循環(huán)抑制發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且不影響患者照顧新生兒，從理論上講可促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，增進(jìn)母嬰感情。本研究未對(duì)母乳喂養(yǎng)情況進(jìn)行觀察，該效應(yīng)是否能夠促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，增進(jìn)母嬰交流有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

綜上所述，曲馬多用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果完善，不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者滿意度高，是一種較好的應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物。

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