陜西省人民醫(yī)院消化內(nèi)二科（西安710068） 趙素平 張 健 呂颯美 陳 倩 吳友偉 史麗萍

肝硬化失代償期合并大量腹水的患者，臨床上常采用綜合治療及放腹水治療［1，2］。目前腹腔穿刺放腹水一般采用胸穿針穿刺加注射器反復(fù)抽吸的方法，該方法耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)者體力消耗大，效率低。近年來有研究者應(yīng)用靜脈留置針技術(shù)［3］加注射器反復(fù)抽吸進(jìn)行腹水引流，其不需反復(fù)穿刺，但是反復(fù)抽吸的過程需要術(shù)者及助手合作，仍費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且其感染機(jī)會(huì)多見。為尋求新的腹腔穿刺放腹水方法，我科自2009年6月開始進(jìn)行一系列探索，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇我科自2009年6月至2012年6月住院治療的各種肝硬化失代償期并大量腹水患者102例，其中男60例，女42例，年齡46～79歲，平均年齡（66．6±8．28歲）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性肝癌或者其他腫瘤者；②術(shù)前癥狀表現(xiàn)及檢查提示合并感染性疾病者；③入院后術(shù)前查B超提示腹水有分隔者。入選的男、女患者術(shù)前分別以入院時(shí)間隨機(jī)分為A、B、C三組。A組傳統(tǒng)腹腔穿刺放腹水組34例（男20例，女14例，年齡64．3±9．3歲），B組傳統(tǒng)腹腔穿刺加抗返流引流袋放腹水組34例（男20，女14例，年齡66．6±7．4歲），C組深靜脈留置針腹腔穿刺加抗返流引流袋放腹水組34例（男20例，14女，年齡68．9±7．5歲）。三組患者年齡間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。所有患者術(shù)前均簽署腹腔穿刺并放腹水知情同意書。三組患者腹腔穿刺放腹水均超過3次，每次間隔5d，首次放腹水均控制在1500ml以內(nèi)，第二次及以后放腹水量3000～4000ml。三組患者術(shù)前2d及每次穿刺放腹水后第3d均行血常規(guī)檢查，每次術(shù)中均留取腹水培養(yǎng)。術(shù)前術(shù)后綜合藥物治療同步進(jìn)行。

2 操作方法 A組：病人取仰臥位，統(tǒng)一選擇左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，按常規(guī)腹腔穿刺術(shù)方法穿刺，連接橡膠管，術(shù)者以50ml注射器反復(fù)抽吸放腹水，助手輔助固定穿刺針并間斷夾閉橡膠管。B組：病人取仰臥位，統(tǒng)一選擇左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，按常規(guī)腹腔穿刺術(shù)方法穿刺，連接橡膠管，橡膠管連接一次性防反流引流袋，將引流袋固定懸掛床邊，術(shù)者觀察并控制放腹水速度，調(diào)節(jié)引流袋自帶的引流管滑輪控制放腹水速度50～100ml／min。C組在靜脈留置針進(jìn)入腹腔后拔出針芯，一次性防反流引流袋，并將引流袋固定懸掛于床邊，用靜脈保護(hù)貼膜固定好靜脈留置針，觀察腹水引流情況。B、C兩組術(shù)中根據(jù)引流袋中腹水充盈程度，適時(shí)排放以防腹水過充盈影響排放速度，直至預(yù)定引流量或無腹水引出后停止引流。放腹水結(jié)束后A、B兩組拔出穿刺針，并消毒敷料包扎，再次放腹水時(shí)重新穿刺；C組用10ml生理鹽水封管，保留靜脈留置針，并用靜脈保護(hù)貼膜固定，以便下次治療時(shí)啟用，不必重復(fù)穿刺 。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，數(shù)據(jù)均采用±s表示，組間比較采用Bonferroni法進(jìn)行多個(gè)樣本率的兩兩比較，各組內(nèi)血壓及心率的穿刺前后變化采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 選擇沒有腹痛并且查體腹部無明顯膨隆、張力不太大、腹圍較正常時(shí)增加幅度小于20%的腹水患者每組10例，共30例，待各組穿刺放腹水結(jié)束并拔針后連續(xù)觀察3d，觀察傷口滲漏及愈合延遲情況，3d時(shí)穿刺部位輔料干燥結(jié)、穿刺創(chuàng)口痂者定義為正常愈合，超過3d穿刺部位仍有腹水滲出、輔料不干燥者定義為延遲愈合。各組拔針后穿刺點(diǎn)滲漏延遲愈合情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見表1。

表1 穿刺部位延遲愈合情況

以上情況說明，傳統(tǒng)穿刺組與傳統(tǒng)加抗返流袋組在延遲愈合情況比較無顯著性差異，但是留置針組與其他兩組相比，延遲愈合情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 將以下情況定義為腹腔穿刺術(shù)后感染：三組從放腹水開始至腹腔穿刺結(jié)束拔針后隨訪2周時(shí)間內(nèi)，再次檢查發(fā)現(xiàn)腹水培養(yǎng)陽性者定義為術(shù)后腹腔穿刺放腹水后腹腔感染。

對(duì)三組術(shù)后腹水培養(yǎng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表2。其中A組術(shù)后腹水培養(yǎng)陽性3例，B組術(shù)后培養(yǎng)陽性者0例，C組術(shù)后培養(yǎng)陽性者8例。

表2 術(shù)后腹腔感染情況

以上情況說明，傳統(tǒng)穿刺組與傳統(tǒng)加抗返流袋組在腹腔穿刺術(shù)后腹腔感染發(fā)生情況相比無顯著性差異，但是留置針組與其他兩組相比，延遲愈合情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 各組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓、心率情況，見表3。

三組穿刺過程中血壓及心率均逐步升高，A組最為明顯，B組最低，C組升高程度介于A、B兩組之間。各組心率及血壓在穿刺術(shù)前與術(shù)后相比，A組心率及血壓在術(shù)后較術(shù)前升高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0．05）；而B、C兩組術(shù)前及術(shù)后心率血壓變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

表3 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓和心率變化的影響（±s）

表3 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓和心率變化的影響（±s）

各組術(shù)前術(shù)后心率及血壓相比：＊P＝0．03，＊＊P＝0．63，＊＊＊P＝0．174，▲P＝0．013，▲▲P＝0．27，▲▲▲P＝0．16

組 別 n心率（次／min）術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后收縮壓（mmHg）術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后A傳統(tǒng)組 34 74±16 85±15 83±18＊ 116±18 119±12 125±10▲B傳統(tǒng)加引流袋組 34 76±16 77±20 78±18＊＊ 115±12 116±10 118±10▲▲C留置針加引流袋組 34 75±15 82±19 80±15＊＊＊ 118±10 119±13 123±18▲▲▲

討 論

肝炎后肝硬化失代償期患者長(zhǎng)期遭受的大量腹水導(dǎo)致的腹脹、呼吸困難等癥狀的折磨，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。臨床工作中一般采取限鹽、限水、輸?shù)鞍?、利尿、降門脈壓等綜合治療措施。治療恰當(dāng)?shù)幕颊叨嗫墒沟冒Y狀得到緩解，并且長(zhǎng)期處于穩(wěn)定狀態(tài)。但是仍有部分患者在上述綜合治療后癥狀仍不能得到緩解。腹腔穿刺術(shù)可迅速改善患者腹水壓迫癥狀，短期內(nèi)使患者飲食、腹脹癥狀改善。肝硬化病程長(zhǎng)，往往需要多次腹腔穿刺放腹水，傳統(tǒng)方法需要術(shù)者和助手的配合，并且耗費(fèi)時(shí)間與體力。探索一種省時(shí)省力又安全有效的腹腔穿刺排放腹水方法對(duì)于臨床工作非常意義。近年來有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了多種探索，張玉軍［4］研究多缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)分析資料，結(jié)論沒有充分的說服力。我科近年來采取傳統(tǒng)腹腔穿刺術(shù)加抗反流引流袋的方法對(duì)傳統(tǒng)方法進(jìn)行了改良，臨床效果明顯，安全、有效，且術(shù)后感染［7］、延遲愈合率均明顯降低。

傳統(tǒng)腹腔穿刺術(shù)操作時(shí)要求術(shù)者固定穿刺針，助手應(yīng)用注射器抽吸腹水。這種方法沿用很多年，在保證無菌操作的前提下，術(shù)后感染發(fā)生機(jī)會(huì)少，但是術(shù)者及助手勞動(dòng)強(qiáng)度大，體力消耗大，并且耗費(fèi)大量時(shí)間。另外因該方法穿刺成功后需要術(shù)者固定穿刺針助手反復(fù)抽吸腹水，穿刺并放腹水的時(shí)間耗費(fèi)多在40min以上。在這期間，術(shù)者因體力因素導(dǎo)致固定穿刺針的動(dòng)作及姿勢(shì)往往難以持續(xù)維持，所以穿刺針往往有移動(dòng)，繼而導(dǎo)致患者的不適，繼而出現(xiàn)血壓、心率的波動(dòng)。在我們的研究資料中，該組患者術(shù)前及術(shù)后的心率血壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（心率術(shù)前術(shù)后相比P＝0．03；血壓術(shù)前術(shù)后相比P＝0．013）；而使用抗返流引流袋的另外兩組，因其不需要反復(fù)抽吸，僅需要使用引流袋的調(diào)節(jié)閥門來調(diào)節(jié)速度，穿刺針位置及進(jìn)針深淺固定不變，所以患者多無明顯不適，兩組患者術(shù)前及術(shù)后血壓及心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用深靜脈留置針加抗返流袋組術(shù)者及助手勞動(dòng)強(qiáng)度明顯減少，首次穿刺成功后將穿刺針與抗返流袋連接，然后通過調(diào)節(jié)其腹水引流速度來控制引流時(shí)間，術(shù)后封閉留置針，并以透明貼覆蓋，方便下次引流。此種方法方便，省時(shí)、省力，但是統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，方法穿刺后腹腔感染率明顯增加，與傳統(tǒng)組及傳統(tǒng)加抗返流袋組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，留置針加抗返流袋組在最后一放腹水后需要拔出留置針，但是研究發(fā)現(xiàn)患者在術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)口腹水滲漏機(jī)會(huì)增加，傷口延期愈合，與傳統(tǒng)穿刺組及傳統(tǒng)穿刺加抗返流袋組相比，該方法導(dǎo)致的傷口延遲愈合比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們分析這兩種不良情況發(fā)生的原因與留置針有關(guān)，盡管使用了透明貼，仍難以避免的增加了腹水感染與傷口延遲愈合的機(jī)會(huì)；另外，該方法腹腔穿刺后留置針，留置針堵管、引流不暢時(shí)有發(fā)生，往往需要再次穿刺，這也是該方法的一個(gè)不足之處。傳統(tǒng)穿刺加抗返流袋引流腹水的方法沒有應(yīng)用留置針，穿刺結(jié)束后及時(shí)拔管避免了留置物對(duì)人體的刺激，減少了感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)因其使用了抗返流引流袋，不需要術(shù)者固定針管、助手反復(fù)抽液等步驟，明顯降低了勞動(dòng)強(qiáng)度；同時(shí)該方法可通過抗返流引流袋調(diào)節(jié)閥門來控制引流速度，減少了因腹水排出速度過快而導(dǎo)致的其他副作用的發(fā)生。所以傳統(tǒng)穿刺加抗返流引流袋的方法具備另外兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又避免了各自的缺點(diǎn)，是一種非常值得推廣的穿刺方法。

［1］ 崔淑萍．腹腔大量放腹水加靜滴白蛋白治療肝硬化頑固性腹水40例［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，（8）：1069-1071．

［2］ 楊 劍，張?jiān)伱罚?寧、654-2、丹參聯(lián)合治療頑固性肝腹水臨床觀察［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，（7）：896-897．

［3］ 王 艷，謝麗麗．中心靜脈導(dǎo)管留置技術(shù)在大量腹水患者中的應(yīng)用及護(hù)理［J］．中國誤診學(xué)雜志，2007，26：63-83．

［4］ 張玉軍，于建昌，徐光耀．中心靜脈導(dǎo)管腹腔置入的應(yīng)用觀察［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，（7）：46-49．

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［6］ 孫巨軍，張 鵬，楊三林．腹腔內(nèi)細(xì)菌感染的檢測(cè)及耐藥性分析［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，（6）：737-739．

［7］ 張國強(qiáng)，張 倩，孔麗悅，等．胸腺肽治療乙型肝炎肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎58例［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，（11）：1560-1561．