陜西省延安市人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科（延安716000） 丁 濤 劉 濤

近年來，隨著中國人口平均壽命的延長，高齡人群中由于骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折日益增多。股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底至小粗隆下平面區(qū)域內(nèi)的骨折［1］，是老年人最為常見的一種骨折［2］，一般在65歲以上的老年患者中多見，該類骨折易引起多種全身并發(fā)癥，保守治療需長期臥床，且病死率高。手術(shù)是治療老年股骨轉(zhuǎn)子骨折的有效手段，目前臨床多主張采用內(nèi)固定術(shù)的治療方法［3］，其中股骨近端鎖定鋼板治療術(shù)是近年來受到臨床肯定的術(shù)式之一，可以有效的提高臨床治療效果。我院于2011年11月至2013年11月對老年股骨轉(zhuǎn)子骨折患者122例采用近端鎖定鋼板進行治療，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本研究選擇股骨轉(zhuǎn)子骨折患者122例，其中男46例，女76例，年齡65～87歲，平均71．5±3．3歲。左側(cè)43例，右側(cè)72例，雙側(cè)7例，均為閉合性骨折?；颊咧聜颍很嚨渹?8例，摔傷92例，墜傷12例，均為新鮮骨折。按照改良Evans骨折分型，I型30例，II型28例，III型34例，IV型30例；其中I型和II型為穩(wěn)定性骨折，III型和IV型為不穩(wěn)定性骨折。患者合并冠心病12例，糖尿病19例，高血壓28例。本組122例均符合納入標準：①年齡大于60歲；②經(jīng)CT、X線確診為新發(fā)股骨轉(zhuǎn)子骨折；③沒有手術(shù)禁忌證。

2 治療方法

2．1 術(shù)前準備：所有患者在術(shù)前均進行患肢制動，行皮牽引，完善相關(guān)常規(guī)檢查，對患有并發(fā)癥及內(nèi)科疾病患者行常規(guī)的對癥治療，評估手術(shù)風(fēng)險和患者的耐受性，以便進行早期手術(shù)治療。

2．2 手術(shù)方法：采用硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻對患者進行麻醉。取仰臥位，臀部適當(dāng)墊高，進行常規(guī)消毒。骨科牽引床上先行骨折閉合復(fù)位，牽引復(fù)位骨折斷端，在C型臂X射線機監(jiān)視下，如若有小轉(zhuǎn)子骨折移位，則使用骨鉤拉合復(fù)位，有移位大的骨塊，應(yīng)盡可能解剖對位，牽引復(fù)位至滿意后固定牽引器，做髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，鈍性剝離闊筋膜張肌和臀中肌，暴露股骨干上段，隨后對骨折部位再次行牽引復(fù)位，在復(fù)位滿意后將大小合適的股骨近端鎖定鋼板貼附在股骨大轉(zhuǎn)子與股骨干外側(cè)（注意鋼板頂端與股骨大轉(zhuǎn)子平齊），用3枚2．5mm克氏針臨時固定，以防止鋼板移位。隨后，將克氏針打入股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下方，確?？耸厢樤诠晒穷i內(nèi)分布均勻位置良好，逐個擰入螺釘，固定牢固后，在鎖定鋼板下方根據(jù)骨折線長度擰入4～6枚鎖定螺釘。C型臂X線機透視下顯示內(nèi)固定位置良好，骨折對位佳，關(guān)節(jié)無摩擦感，再次透視確定無誤，沖洗切口，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，放置負壓引流管，逐層閉合切口，結(jié)束手術(shù)。

2．3 術(shù)后處理：術(shù)后沖洗傷口，內(nèi)置負壓引流管48h，并逐層縫合手術(shù)切口，預(yù)防性的給予抗生素進行治療，使用常規(guī)鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛。皮下注射肝素進行治療1周，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后當(dāng)日指導(dǎo)患者坐起，進行床上功能訓(xùn)練；手術(shù)后4d進行股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練以及患肢腳踝、腳趾主動運動；術(shù)后15d，在保護下扶雙拐進行患肢不負重行走訓(xùn)練；術(shù)后50d拍攝X線片，X線片平片骨折線模糊并且有骨性骨痂形成后可進行完全負重行走。

3 療效評定 對患者手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、愈合時間以及負重時間等指標進行評價。記錄患者治療以及隨訪的過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及并發(fā)癥。療效判斷標準［4］：①優(yōu)：手術(shù)后骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)無疼痛，步態(tài)正常；②良：治療后患者骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)偶有疼痛感，輕度跛行；③可：治療后骨折基本愈合，髖關(guān)節(jié)偶有疼痛，需要持拐杖或支具行走；④差：經(jīng)治療后患者骨折未見愈合，髖關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛難以忍受，無法下床行走。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS11．5進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用卡方（χ2）檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 患者手術(shù)后恢復(fù)情況 見附表。本研究122例患者手術(shù)時間45～90min，平均62．3min；手術(shù)中輸血36例，輸血量420～860ml，平均650ml?；颊吖钦塾狭己?。I、II型穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子骨折術(shù)后恢復(fù)率96．5%，III、IV型不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子骨折術(shù)后恢復(fù)率93．8%，122例患者治療恢復(fù)優(yōu)良率95．1%。穩(wěn)定性骨折恢復(fù)率稍高于不穩(wěn)定性骨折恢復(fù)率，但兩者比較無顯著性差異（P＞0．05）。

附表 患者手術(shù)后康復(fù)情況

2 隨訪情況 122例患者手術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為8～18個月，平均14個月。術(shù)后感染3例，占2．5%；肢體縮短超過1cm 9例，占7．4%；延遲愈合3例，占2．5%）；其他患者骨折愈合良好。

討 論

由于股骨轉(zhuǎn)子間為松質(zhì)骨，且老年人本身多數(shù)伴有嚴重的骨質(zhì)疏松癥，容易引起骨折。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者具有基礎(chǔ)條件差、骨折程度重、復(fù)位穩(wěn)定性差等特點，因股骨轉(zhuǎn)子間骨折移位較大，且多為粉碎性，保守治療一般不能達到滿意的治療效果，且易引起褥瘡、肺炎等并發(fā)癥。因此，對于老年患者應(yīng)當(dāng)選擇固定效果好、損傷小、出血量少、手術(shù)時間短、操作簡單的手術(shù)，對其術(shù)后康復(fù)有著重要意義［5］。治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折需采用內(nèi)固定術(shù)，且患者應(yīng)該進行早期功能鍛練以減少并發(fā)癥?？傊瑧?yīng)該在老年患者能耐受的情況下盡早行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)［6］。

股骨近端解剖型鎖定鋼板充分考慮了股骨近端的生物力學(xué)特點，特別適用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。股骨近端鎖定解剖鋼板具有以下特點：①鎖定解剖鋼板手術(shù)創(chuàng)口小，在骨膜外操作，不需過分剝離軟組織，手術(shù)中損傷小，有利于骨折愈合［7］。②鎖定鋼板弧度和外形與股骨近端外形匹配，極大的縮短了手術(shù)時間。③鎖定鋼板的螺釘與鋼板合為一體，可以有效避免術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)鋼板斷裂和松動，可以起到良好的支撐和穩(wěn)定作用，從而減少內(nèi)固定的失敗，尤其適用于骨質(zhì)疏松骨性骨折的患者［8］。

本研究表明，應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有手術(shù)簡單、損傷小、固定可靠，恢復(fù)良好，近期療效滿意。該手術(shù)方法是目前治療老年股骨轉(zhuǎn)子骨折較為理想的方法。

［1］ 趙智浩．股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床分［J］．河南外科學(xué)雜志，2012，18（2）：43-45．

［2］ 翟斌勝．股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］．實用骨科雜志，2011，17（11）：1034-1035．

［3］ 范小平，羅永中．髖動力帶鎖鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折24例［J］．臨床醫(yī)學(xué)，2010，30（4）：76-77．

［4］ 孫成彬，鞏 磊．股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折100例臨床療效分析［J］．航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，24（4）：445-446．

［5］ 魏成勇，王邵俊，左衛(wèi)峰．52例股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子骨折療效與安全性觀察［J］．局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22（6）：647-648．

［6］ 吳 斌，王 維，劉多勇，等．股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折45例［J］．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（19）：32-33．

［7］ 王 亮．股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療現(xiàn)狀 ［J］．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，（9）：226-227．

［8］ 王慧彪，孫建強，孟長峰．股骨近端鎖定鋼板治療高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效觀察［J］．中外醫(yī)療，2013，（7）：44-45．