西安市第五醫(yī)院西安市風(fēng)濕病研究所（西安710082） 劉 煥 陳慶平 沈思瑤 李 娟 胡美漪

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。臨床治療需要多種藥物長期、聯(lián)合服用。如此仍難以達(dá)到滿意療效，加之多數(shù)患者到達(dá)風(fēng)濕科就診前服藥常不規(guī)范，幾種非甾類止痛藥（NSAIDs）、激素類藥聯(lián)用止痛治療，常見伴有胃痛、返酸等癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血?，F(xiàn)將我院收治的RA病人中144例行胃鏡檢查的臨床病例特征進(jìn)行分析討論，旨在探討RA患者可能發(fā)生胃腸損害的臨床和內(nèi)鏡下特點。

對象與方法

1 研究對象 選擇2009年11月至2011年4月在本院胃鏡室接受胃鏡檢查的RA患者，病例均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會的RA標(biāo)準(zhǔn)。其中，男18例，女126例，年齡24～73歲，RA病程2月至25年。

2 觀察指標(biāo)及方法 觀察指標(biāo)包括患者的一般情況、既往史、臨床癥狀和內(nèi)鏡下表現(xiàn)。接受胃鏡檢查前，告知胃鏡檢查可能存在風(fēng)險情況，全部患者同意檢查。應(yīng)用OLYMPUS型GIF-V70電子胃鏡連續(xù)觀察內(nèi)鏡下胃粘膜損傷情況。采用的尿素酶快速反應(yīng)法，陽性結(jié)果為HP陽性。

結(jié) 果

胃鏡下檢查患者144例，其中142例患者有服用NSAIDs、慢作用抗風(fēng)濕藥、激素及中藥史，一種或多種藥物聯(lián)合使用；NSAIDs主要為腸溶阿司匹林、雙氯芬酸鈉、布洛芬及消炎痛等。從未服藥者2例。均無飲酒史。

144例患者中，鏡下顯示胃及十二指腸有臨床意義病變的患者140例，HP陽性131例，未服NSAIDs 2例胃鏡檢查未見胃粘膜損害表現(xiàn)。所有患者均有不同程度上腹痛、返酸、噯氣、燒心、惡心，無嘔血、黑便等消化道出血征象，見附表。

附表 RA患者胃鏡下主要表現(xiàn)

討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性的自身免疫性疾病，可累及全身關(guān)節(jié)腫痛、活動受限及關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者的身心健康。RA的關(guān)節(jié)外并發(fā)癥主要為心、肺部、腎臟損害及皮下結(jié)節(jié)等，少部分患者還出現(xiàn)眼炎、肌痛、神經(jīng)炎等癥狀，但RA本身引起消化系統(tǒng)損害未見相關(guān)報道。本組144例患者中140例出現(xiàn)胃鏡下胃、十二指腸粘膜損害表現(xiàn)，發(fā)病率高達(dá)97．2%，可能與RA病情及服用NSAIDs等多種因素相關(guān)。目前RA的治療指南推薦使用藥物包括抗風(fēng)濕一線藥物非甾體消炎藥（NSAIDs），二線藥物（免疫抑制劑）以及小劑量激素等，使用原則為疾病早期、聯(lián)合使用。但以上抗風(fēng)濕類藥物對胃腸道均有刺激、損害等明顯副作用，造成患者惡心、胃痛等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)胃腸道出血。尤其以NSAIDs對胃腸道粘膜損害明顯。NSAIDs致胃腸粘膜損害及出血的機制可能與下列因素有關(guān)：抑制環(huán)氧化酶的活性，減少粘膜上皮前列腺素的生成；抑制血栓素A2的合成，從而抑制血小板聚集，誘發(fā)出血；異常增多的白三烯及自由基對粘膜有毒性作用；削弱胃粘膜屏障，影響上皮細(xì)胞的修復(fù)功能；減少肝臟凝血酶原的合成等。本研究所觀察病例中144例RA患者中，142例均有間斷或持續(xù)使用NSAIDs病史，通過胃鏡觀察胃粘膜損害發(fā)生率達(dá)97．2%，2例未服用NSAIDs胃鏡未出現(xiàn)胃腸粘膜損害，提示RA患者中胃粘膜損害與服用非甾體消炎藥有關(guān)。Cheatum等［1］觀察1826例長期服用NSAIDs的患者中，胃、十二指腸損傷達(dá)37．1%，低于本研究觀察得出的發(fā)生率，原因可能是多數(shù)患者來自農(nóng)村，盲目及不正規(guī)使用抗風(fēng)濕用藥；基層醫(yī)院對風(fēng)濕性疾病認(rèn)識不夠，甚至使用兩種NSAIDs合并糖皮質(zhì)激素大劑量、長時間服用，并且往往不重視胃腸道粘膜保護(hù)劑的應(yīng)用，同時，與我們選取的是有胃腸癥狀的病例有關(guān)。在胃鏡下出現(xiàn)病變的140例中，年齡大于50歲共83例，胃粘膜損傷發(fā)生率98．8%（82／83），提示 NSAIDs相關(guān)性胃腸道損傷隨年齡增長而增多，其原因可能是老年人多存在血管硬化、血管彈性差，影響止血。

多篇文獻(xiàn)報道提出HP感染是消化性潰瘍形成的獨立危險因素。劉湘源［2］等報道在RA組中，HP感染者發(fā)生消化道潰瘍的比例明顯高于無HP感染者（分別為33．33%和8%）。RA患者發(fā)生消化性潰瘍的機率高于其他風(fēng)濕病患者，其原因在于年齡、長期應(yīng)用NSAIDs藥外，也考慮HP感染的因素，特別是它與其他危險因素的協(xié)同作用。艾民［3］報道，HP陽性RA組比HP陰性RA組有更多的胃潰瘍，且當(dāng)HP感染與年齡大于60歲和不間斷服NSAIDs三項危險因素同時存在時，相對危險度明顯上升，HP可能與NSAIDs具有協(xié)同致潰瘍作用。本組檢查144例RA患者中131例HP陽性，發(fā)病率為91%。在服用NSAIDs的RA患者中出現(xiàn)HP陽性患者中，鏡下顯示出血、糜爛或潰瘍發(fā)病率37．2%（48／129），說明 HP感染與NSAIDs可能具有協(xié)同致消化性潰瘍的作用。HP的陽性率明顯高于其它研究，可能與采用的尿素酶快速反應(yīng)法，檢查敏感性高有關(guān)。以上結(jié)果提示對于臨床中長期服用NSAIDs的患者，尤其是老年患者，若同時有HP感染，應(yīng)警惕消化道潰瘍的發(fā)生，必要時可試行抗HP治療。胃竇部為HP感染密度較高部位［4］。近年研究發(fā)現(xiàn)，HP感染者血清中存在抗胃竇粘膜的自身抗體，提示HP通過分子模擬等機制，產(chǎn)生免疫介導(dǎo)性損傷，參與胃十二指腸損傷的發(fā)生。本組RA患者發(fā)生的潰瘍主要在胃竇部及十二指腸球部，上述部位又正好是HP最常感染和急性或長期用NSAIDs引發(fā)胃損傷的好發(fā)部位。說明NSAIDs及HP陽性與胃粘膜損傷相關(guān)，提示臨床中應(yīng)重視對RA患者合理的抗風(fēng)濕治療，避免忽視對胃腸的保護(hù)。

［1］ Cheatum DE，Arvanitakis C，Gumpel M ，etal．An endoscopic study of gastroduodenal lesions induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs［J］．Clin Ther，1999，21（6）：992-1003．

［2］ 劉湘源，施桂英．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者胃腸損害與幽門螺桿菌感染的相關(guān)性研究［J］．中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1999，2（3）：106-110．

［3］ 艾 民．消化性潰瘍相關(guān)致病因素協(xié)同致病性分析［J］．中國老年學(xué)雜志，2010，2：177-8．

［4］ 陶 梅，張 瀝．環(huán)氧化酶-2與胃粘膜病變［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005，34（3）：321．