陜西省渭南市第二醫(yī)院骨科（渭南714000） 王 濤 雷正民 陳黎波 謝宇鵬

隨著人口老齡化到來，高齡股骨粗隆間骨折發(fā)病越來越多，對傷前生活能夠自理、無內(nèi)科疾病干擾的患者采取手術(shù)治療已成為多數(shù)學(xué)者首選治療方法。我院于2009年1月至2010年2月應(yīng)用PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折28例，療效較好，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組28例，其中男7例，女21例；年齡69～83歲，平均73歲。其中摔傷20例，交通事故8例。骨折按Evans分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型16例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。并發(fā)高血壓5例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例，糖尿病2例。

2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后患肢皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，完善相關(guān)檢查，請內(nèi)科會診治療并發(fā)癥。手術(shù)時間為入院后3～8d。

3 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊哐雠P于牽引床上，健側(cè)肢體屈髖、屈膝外展，患肢牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋10～15度糾正前傾角。消毒鋪巾，C型臂透視復(fù)位，自股骨大粗隆頂部上方5cm切開向近端延長，分離皮膚皮下筋膜組織，鈍性分離肌纖維確定大粗隆頂點(diǎn)，不剝離骨折斷端，閉合復(fù)位。對于股骨近端旋轉(zhuǎn)明顯，牽引復(fù)位位置不理想的患者，避開進(jìn)釘點(diǎn)用點(diǎn)式復(fù)位鉗夾持股骨近端，垂直股骨頸方向鉆入一枚克氏針兩個方向控制股骨近端旋轉(zhuǎn)，牽引復(fù)位［1］。于大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)緣插入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針于髓腔內(nèi)，三棱錐股骨近端擴(kuò)口、逐步擴(kuò)髓、插入PFNA主釘。調(diào)整主釘深度、頸干角和前傾角角度，通過導(dǎo)向器向股骨頭頸內(nèi)打入導(dǎo)針，正位透視導(dǎo)針于股骨頸中下1／3，深度在股骨頭下0．5～1．0cm，側(cè)位導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)正中，選擇適合的螺旋刀片延導(dǎo)針打入股骨頸內(nèi)鎖緊，遠(yuǎn)端鎖定。沖洗放置閉式引流管，逐次關(guān)閉切口。

結(jié) 果

本組手術(shù)時間50～120min，平均60min；術(shù)中出血量80～300ml，平均120ml。術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18月（平均10個月）。1例患者出院后6月死于高血壓腦出血，27例患者骨折均一期愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)17例，良8例，中2例（見附圖）。

討 論

隨著人口老齡化到來，高齡患者股骨粗隆間骨折發(fā)病逐年增多，女性約占3／4，伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，常有多種并發(fā)癥，預(yù)后差、病死率高。李鈺軍等［2］報道出現(xiàn)內(nèi)科并發(fā)癥的為62．3%。因此對于傷前生活能夠自理、無內(nèi)科疾病干擾的患者應(yīng)采取手術(shù)治療，使患者可以盡早的功能鍛煉，減少臥床并發(fā)癥發(fā)生，降低患者病死率。

附圖 股骨粗隆間骨折PFNA固定手術(shù)前后X線片（a術(shù)前，b 術(shù)后）

目前治療股骨粗隆間骨折的方法主要分髓外和髓內(nèi)固定系統(tǒng)。髓外固定DHS最常應(yīng)用，具有骨折斷端動力加壓作用，可以早期下床活動。但抗旋力量不足，對于高齡骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定的骨折容易出現(xiàn)，釘板斷裂、退釘、股骨頸切割等并發(fā)癥。PFNA是在PFN基礎(chǔ)上改進(jìn)的用于股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定系統(tǒng)，通過特殊設(shè)計(jì)螺旋刀片，股骨近端鎖定，穩(wěn)定性高，抗旋轉(zhuǎn)性強(qiáng)。更適用于高齡股骨粗隆間骨折。

PFNA是在PFN基礎(chǔ)上改進(jìn)的用于股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在繼承了PFN的優(yōu)點(diǎn)同時，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①只需一小切口，創(chuàng)傷小，出血少。髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針后，即可順利置入主釘，主釘具有6度外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，不需要暴露骨折斷端減少血運(yùn)破壞。因此操作更簡單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。②PFNA近端為螺旋刀片設(shè)計(jì)，螺旋刀片打入時自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，提供最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的鉚合力。其抗切出穩(wěn)定性比傳統(tǒng)的螺釘系統(tǒng)高，抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)。更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，更有利于患者的早期負(fù)重。③主釘尖端和凹槽設(shè)計(jì)，可避免局部應(yīng)力的集中，減少股骨干骨折的發(fā)生率。

通過PFNA固定，我們體會：①術(shù)前對患者身體耐受能力全面評估，積極內(nèi)科會診治療合并癥。術(shù)前準(zhǔn)備完善后盡早手術(shù)，術(shù)前時間越短，術(shù)后病死率越低［3］。②術(shù)中利用旋轉(zhuǎn)、牽引技術(shù)閉合復(fù)位，盡可能不干擾骨折斷端血運(yùn)。③在植入螺旋刀片時，應(yīng)透視再次了解骨折線位置。避免骨折端位置不良更改螺旋刀片的位置。④術(shù)后指導(dǎo)患者主動咳嗽、深呼吸、肢體功能主動鍛煉是預(yù)防臥床并發(fā)癥，獲得良好療效的重要措施。

［1］ 趙 勇，周大鵬．PFNA內(nèi)固定結(jié)合近端控制技術(shù)微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（12）：1086-1087．

［2］ 李鈺軍，梁淑英．股骨粗隆間骨折發(fā)病及相關(guān)因素分析［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（12）：1099-1100．

［3］ 王心寬，馮國英，郭盛軍，等．股骨粗隆間骨折分型與固定方法的選擇［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（10）：814-815．