西安市兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護室（西安710002） 高海燕 李 棚

ICU患兒由于與父母分離，突然置身于一個完全陌生的環(huán)境，心理上對疾病的恐懼及ICU特殊的治療操作，機械通氣等刺激的影響，時常處于強烈的應激之中，從而產(chǎn)生焦慮、躁動、恐懼不安，對醫(yī)護難以配合。因此有必要在診療過程中實施鎮(zhèn)靜治療，以提高對氣管插管、有創(chuàng)診斷、陌生環(huán)境等刺激的耐受。我院PICU于2011年12月至2013年1月對經(jīng)口氣管插管機械通氣的危重患兒共60例應用咪達唑侖持續(xù)微量泵靜脈輸注進行鎮(zhèn)靜治療，取得了較好療效，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 研究對象 選取2011年12月至2013年1月入住我院PICU，經(jīng)口氣管插管機械通氣的危重患兒共60例，其中男33例，女27例，年齡9個月至7歲，平均年齡5．1±1．4歲，重癥肺炎44例，心臟疾患13例，中毒3例，均為并發(fā)急性肺通氣／換氣功能受損，需立即建立人工氣道 ，行機械通氣，鎮(zhèn)靜前均清醒、煩躁、不能耐受，且機械通氣時間24h以上的患兒。伴意識障礙，肝腎功能明顯受損或應用肌松劑者除外。

2 治療方法 給予咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)）首次劑量0．1mg／kg靜脈注射1次，觀察20min，隨后以每小時0．1mg／kg的劑量用微量注射泵持續(xù)靜脈滴注，調(diào)整劑量達到清醒鎮(zhèn)靜程度。所有患兒均給予基礎(chǔ)治療和護理，改善診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激，維持水及電解質(zhì)平衡。用藥持續(xù)至患兒安靜、心血管及呼吸系統(tǒng)功能穩(wěn)定、撤離呼吸機時停藥。

3 評價標準 患兒鎮(zhèn)靜評分采用簡化的Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表［1］進行評分。1分：焦慮不安或煩躁；2分：合作、有定向力或安靜；3分：僅對命令有反應；4分：對大聲聽覺有敏捷反應；5分：對大聲聽覺有遲鈍反應；6分：深睡，無反應。所有患兒鎮(zhèn)靜評分維持在2～4分，每1小時評估1次。持續(xù)監(jiān)測比較機械通氣患兒應用咪達唑侖前后4hpH、PO2、PCO2、心率、呼吸頻率和SaO2的變化。

結(jié) 果

本組60例患兒應用咪達唑侖前后4hpH、PO2、PCO2、心率、呼吸頻率和SaO2的變化 見表1～2。用藥后Ramsay評分2～4級54例，有效率90%，其余4例與水合氯醛合用。起效時間6±1．5min，停藥后平均恢復時間為105±19min。咪達唑侖持續(xù)時間2～7d，平均2．2±1．6d。未發(fā)生呼吸、心血管和其他副作用。

表1 咪達唑侖應用前后患兒心率、呼吸頻率、SaO2比較 （±s）

表1 咪達唑侖應用前后患兒心率、呼吸頻率、SaO2比較 （±s）

心率（次／min） 呼吸頻率（次／min） SaO2（%）155±1．5 58±2．8 87．97±0．6用藥后 110±1．2 40±2．1 94．88±0．9 P＜0．01 ＜0．05 ＜用藥前0．01

表2 咪達唑侖應用前后患兒血氣變化（±s）

表2 咪達唑侖應用前后患兒血氣變化（±s）

pH PO2 PCO2 0．05 7．259±0．013 66．8±8．1 58．3±3．3用藥后 7．409±0．011 98．5±5．4 50．9±3．7 P＜0．05 ＜0．05 ＜用藥前

討 論

危重患兒救治過程中常需呼吸機輔助人工通氣，以改善呼吸功能，維持動脈血氧濃度，減少氧耗。多數(shù)患兒往往不能耐受人工氣道，常產(chǎn)生人機對抗，人機對抗又容易加重患兒煩躁不安，導致患兒的潮氣量低于預設(shè)值，使通氣量下降，呼吸做工增加，肺組織過度充氣，循環(huán)系統(tǒng)負荷加重等，嚴重時危及患者生命［2］。對危重及機械通氣的患兒應當給予鎮(zhèn)靜治療［3］可減輕應激反應，輔助治療患兒的緊張焦慮及躁動，減輕痛苦與恐懼感。

咪達唑侖是一種新型二氮類藥物，有強效抗驚厥、抗焦慮作用，鎮(zhèn)靜效果為安定的2～4倍，起效快，2～4min起效，達到血藥峰值時間短；半衰期短（1．5～2．5h），易于消除，持續(xù)泵注給藥，通過調(diào)節(jié)注入速度能更好地控制藥效。是目前較為理想的鎮(zhèn)靜藥物［4］。對于本組進行機械通氣的危重癥患兒給予咪達唑侖持續(xù)靜脈滴注后，保持了一個適當?shù)逆?zhèn)靜水平，達到了較好的鎮(zhèn)靜效果。減輕機械通氣治療過程中的不適，減少了煩躁、哭鬧，避免了病情加重，患兒與呼吸機對抗情況減輕，達到自主呼吸與呼吸機協(xié)調(diào)同步，改善通氣功能，減少了非計劃性拔管的發(fā)生，氧合和通氣均有所改善，停藥后患兒均在2h內(nèi)完全清醒。

咪達唑侖的不良反應主要有呼吸抑制、心動過緩及低血壓等。因此，在持續(xù)靜脈滴注咪達唑侖時需密切監(jiān)測心率及血壓變化，隨時適當調(diào)整劑量［5］。本研究中，首次負荷量給藥，之后維持劑量持續(xù)微量泵輸注，操作簡單，易于控制，能控制患兒煩躁和焦慮狀況，提高機械通氣的效率，達到臨床較好的鎮(zhèn)靜效果，未出現(xiàn)一例不良反應。由此可見，對機械通氣的危重患兒應用咪達唑侖鎮(zhèn)靜，能取得較好的臨床療效。

［1］ 劉大為．危重病醫(yī)學［M］．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，1998：531-533．

［2］ 宋志芳．現(xiàn)代呼吸機治療學［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：204-206．

［3］ Granberg Axellu AI，Malrnros CW，Bergbom IL，etal．Intensive care unit syndrome／delirium is associated with anemia，drug therapy and duration of ventilation treatment［J］．Acta Anaesthesiol Scand，2002，46（6）：726-731．

［4］ 滕國良．鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在兒科ICU中應用進展［J］．小兒急救醫(yī)學，2002，9（1）：53-55．

［5］ 余明杰，許瑞香，余洽超，等．咪達唑侖在新生兒機械通氣中的鎮(zhèn)靜效果評估［J］．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2013，19（2）：186-188．