第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科（西安710032） 孫 飛 王 莉 高 彬 明 潔

任麗君 李曉苗 施秉銀△ 謝 璇＃ 王養(yǎng)為□ 焦 凱■ 姬秋和▲

隨著生活方式的改變以及我國社會人口結(jié)構(gòu)的老齡化，糖尿病的發(fā)病率不斷上升，2010年中國慢性非傳染性疾病監(jiān)測系統(tǒng)的研究顯示：中國成人糖尿病患病率達(dá)11．6%，總患病人數(shù)已達(dá)11390萬［1］。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）以及2010版中國2型糖尿病（T2DM）防治指南均推薦糖化血紅蛋白（HbA1c）＜7%為血糖控制達(dá)標(biāo)。本調(diào)查采用多中心橫斷面的研究方法，分析了陜西地區(qū)5所三甲醫(yī)院的門診2型糖尿病患者血糖控制情況以及可能影響血糖控制的因素。

資料與方法

1 研究對象 本研究覆蓋陜西省5所三甲醫(yī)院，于2012年3月9日至2012年6月29日收集與門診就診的2型糖尿病患者共計2 266例，糖尿病診斷參照1999年 WHO標(biāo)準(zhǔn)［2］。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥l8歲，男女不限；②目前正在進(jìn)行單純口服降糖藥物治療，或口服藥聯(lián)合胰島素治療，且接受該治療6個月以上；③至少具有1次完整的因T2DM而就診的門診記錄；④本地常住人口（在本地連續(xù)居住≥6個月）?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性糖尿病患者；②單純生活方式治療者；③單獨中藥治療者；④目前住院治療者；⑤1型糖尿病患者；⑥懷孕或哺乳期婦女；⑦意識不清或不能正常交流者。

2 研究方法 本研究為橫斷面調(diào)查。采用選取每天就診的前7例患者進(jìn)行問卷調(diào)查，所有患者在接受調(diào)查前均行口頭知情同意。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的數(shù)據(jù)收集員按照《數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)操作流程SOP》詢問患者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括患者一般信息、血壓、血脂、糖尿病病程、伴隨疾病、HbA1c、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPPG）及治療藥物。所有實驗室檢查數(shù)據(jù)為近3個月內(nèi)由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出具的正式報告。根據(jù)2010版《中國2型糖尿病防治指南》［3］，以 HbA1c＜7%，F(xiàn)PG＜7．2mmol／L，2hPPG＜10mmol／L，血壓＜130／80mmHg，TG＜1．7mmol／L，TC＜4．5mmol／L，LDLC（未合并冠心病）＜2．6mmol／L，LDL-C（合并冠心病）＜1．8mmol／L分別為各項指標(biāo)的控制達(dá)標(biāo)。

3 統(tǒng)計學(xué)處理 本組所有數(shù)據(jù)使用SPSS17．0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非連續(xù)性變量采用數(shù)量及百分比表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗，HbA1c達(dá)標(biāo)影響因素分析采用Logistic回歸模型，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．001為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 血糖控制總體情況 本研究共納入男性患者1 425例，女性患者841例，男、女之比約1．69∶1，平均年齡57．33±12．58歲，平均病程5．38±5．56年?；颊逪bA1c、FPG、2hPPG平均水平分別為8．28%、8．42mmol／L、11．79mmol／L，均 高 于 達(dá) 標(biāo) 水 平，HbA1c達(dá)標(biāo)率僅為25．99%。

2 病程與血糖控制 見表1?；颊咂骄〕?．38±5．56年，將患者按病程劃分為＜3月、3～6月、6～12月、1～2年、2～5年、5～10年、≥10年7組，發(fā)現(xiàn)病程在6～12月組患者HbA1c平均值為7．85%，達(dá)標(biāo)率為41．6%，該組患者血糖控制最好（P＜0．001）；病程在5～10年以及≥10年組的患者血糖控制較差，達(dá)標(biāo)率僅占19．7%，22．1%。

表1 按病程分組后患者的血糖控制情況

3 血糖管理與血糖控制 見圖1～2。在被調(diào)查患者中治療方案使用率由高到低分別為單純口服藥治療（50．26%）、胰島素治療（口服藥＋胰島素、單純胰島素藥物組）（47．40%）、腸促胰島素治療（2．34%），其中口服藥治療組、胰島素治療組、腸促胰島素治療組患者HbA1c平均值分別為7．66mmol／L，8．95mmol／L，7．96mmol／L，HbA1c達(dá)標(biāo)率分別為35．91%、15．74%、20．75%，其中，較血糖控制較差的胰島素組患者相比，口服藥物組患者的平均HbA1c水平及達(dá)標(biāo)率均具有極顯著性差異（P＜0．001）。單純口服藥物組中，1種、2種、3種、4種及以上口服藥物治療比例分別為62．77%、31．08%、5．62%、0．53%，單純1種口服藥治療組患者HbA1c平均值為7．4%，達(dá)標(biāo)率為53．11%。聯(lián)合用藥組患者較單藥治療患者比較，2、3、4種藥物聯(lián)用患者的HbA1c平均值分別為7．71mmol／L（P＜0．01）、8．5mmol／L（P＜0．001）、7．6mmol／L，達(dá)標(biāo)率分別為29．23%（P＜0．001）、17．19%（P＜0．001）、16．67%（P＜0．05），均較單藥治療患者血糖控制差。僅有48．41%的調(diào)研人群在過去一周曾進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，自我檢測組患者HbA1c平均值為8%，未監(jiān)測血糖組患者平均HbA1c值為8．54%，兩者具有極顯著性差異（P＜0．001），自我監(jiān)測組患者HbA1c達(dá)標(biāo)率為28．17%，未監(jiān)測血糖組患者HbA1c達(dá)標(biāo)率為23．95%，同樣具有顯著性差異（P＜0．05）；將患者按病程分為＜6月，6～12月，1～2年，2～5年，5～10年，≥10年6組后，在過去一周各組血糖自我監(jiān)測比例為41．21%，59．06%，50．00%，50．62%，48．60%，47．07%。

圖1 各治療方案組患者血糖控制情況 與胰島素治療組相比，＊P＜0．01；＊＊ P＜0．001

4 伴隨疾病與血糖控制 見圖3。伴隨疾病發(fā)生率由高到低依次為：糖尿病性周圍神經(jīng)病變（824例，36．36%）、高血壓（690例，30．45%）、血脂紊亂（546例，24．10%）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（434例，19．15%）、糖尿病腎?。?84例，16．95%）、冠心?。?05例，13．46%）、腦血管?。?04例，4．59%）、糖尿病足（56例，2．47%）、其他（1．68%）；無伴隨疾病組患者的血糖控制較好（P＜0．001）。

圖2 各口服藥物治療組患者血糖控制情況 與1種口服藥治療組相比，＊P＜0．05；＊＊P＜0．01；＊＊＊P＜0．001

圖3 按伴隨疾病分組患者的血糖控制情況 ＊＊與有伴隨疾病組相比，P＜0．001

5 HbA1c達(dá)標(biāo)的影響因素分析 見表2。將筆者所在醫(yī)院的血脂、血壓等資料完整的953例患者作為研究對象，其中男580例，女373例，平均年齡53．75±11．74歲，平均病程4．92±4．87年，HbA1c平均為8．21±2．10mmol／L，HbA1c達(dá)標(biāo)率為32．84%（313例），血脂達(dá)標(biāo)率為44．91%（438例），血壓達(dá)標(biāo)率為57．19%（545例），而血糖、血壓、血脂同時達(dá)標(biāo)的患者僅占11．86%（113例）。

把糖化血紅蛋白＜7%作為1組，其余作為2組，為應(yīng)變量；年齡、性別、收縮壓、舒張壓、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、BMI、病程、伴隨疾病作為自變量進(jìn)行Logistic多因素逐步回歸，分析影響HbA1c達(dá)標(biāo)的因素，結(jié)果顯示：長病程（OR＝1．081，P＝0．002）、高LDL-C水平（OR＝1．269，P＝0．045）是 HbA1c達(dá)標(biāo)的危險因素。

表2 T2DM患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)的影響因素分析

討 論

本組調(diào)查結(jié)果顯示：陜西省門診2型糖尿病患者的HbA1c平均水平為8．28%，僅有25．9%的患者HbA1c（＜7%）達(dá)標(biāo)，全國HbA1c達(dá)標(biāo)率為31．15%。2006年我國60家大型糖尿病?？浦行暮统鞘兄行尼t(yī)院進(jìn)行的Diabcare調(diào)查結(jié)果中，HbA1c平均水平為7．6%，有40%患者的 HbA1c＜7%［4］。在一項全國調(diào)查中，2009、2010年T2DM 患者 HbA1c平均水平為8．0%±2．0%、7．9%±1．8%，達(dá)標(biāo)率分別為20．3%和16．8%［5］。由此可見，陜西省門診2型糖尿病患者血糖控制不佳。

本組調(diào)查中病程在6～12個月患者血糖控制較好，自我監(jiān)測血糖比例也較高，而病程在5年以上的患者血糖控制較差?？紤]可能病程短的患者，β細(xì)胞仍保留有一定的代償功能有關(guān)，其次，隨著近年來國際及國內(nèi)糖尿病治療指南的大力普及和推廣，該組患者發(fā)病初期接受到了更為規(guī)范、系統(tǒng)的降糖治療，糖尿病教育也更全面，因此患者醫(yī)從性較高。而隨著病程的進(jìn)展，β細(xì)胞功能將不斷衰退，血糖愈加難以控制，這一點在影響HbA1c達(dá)標(biāo)的多因素分析結(jié)果中也得到了印證。

2010版《中國糖尿病防治指南》指出：當(dāng)多種藥物大劑量聯(lián)合使用后HbA1c＞7%時，就應(yīng)啟動胰島素治療。在此次口服藥治療的患者中，聯(lián)合用藥患者血糖控制情況不佳，尤其是應(yīng)用3種以上口服藥物的患者血糖控制較差，提示可能由于醫(yī)務(wù)人員與患者更加傾向于簡單的口服藥物治療，使得胰島素治療起始延遲，對患者血糖控制造成了不良影響，某種程度上可能加大了胰島素治療患者的血糖控制的難度。在本次調(diào)查中，應(yīng)用胰島素的患者整體血糖水平控制不佳。另外，從多篇文獻(xiàn)報道來看，在我國糖尿病治療方面此類情況普遍存在［4，6］。

本組調(diào)查中糖尿病性周圍神經(jīng)病變、高血脂、高血壓發(fā)病率較高。當(dāng)高血糖時，糖基化產(chǎn)物的增多導(dǎo)致血管壁脂質(zhì)沉積和管壁纖維化程度增加，血管順應(yīng)性減低，血壓升高，升高的血壓又將導(dǎo)致胰島微小動脈收縮硬化，使胰島細(xì)胞缺血缺氧，造成功能障礙，又進(jìn)一步影響糖代謝；在高血脂的條件下，脂毒性可以導(dǎo)致β細(xì)胞功能紊亂甚至凋亡［7，8］。高血壓、高血脂、高血糖相互影響，促進(jìn)，擾亂機(jī)體正常代謝環(huán)境。本研究結(jié)果提示：高LDL-C是影響2型糖尿病血糖控制的危險因素，多項研究結(jié)果也表明：血糖控制差的患者的平均LDL-C水 平 明 顯 高 于 血 糖 控 制 達(dá) 標(biāo) 的 患 者［9，10］，LDL-C以O(shè)x-LDL的形式對血管壁引起毒性作用，趨化炎性因子引發(fā)炎性反應(yīng)，被清道夫細(xì)胞吞噬為泡沫細(xì)胞，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化［11］。

綜上所述，陜西省門診2型糖尿病患者血糖控制情況不容樂觀。長病程、高LDL-C水平是HbA1c達(dá)標(biāo)的危險因素。因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變觀念，教育患者接受更為科學(xué)合理的治療方案。在控制血糖的同時，還應(yīng)該強(qiáng)調(diào)血壓、血脂及其他與糖代謝相關(guān)指標(biāo)的篩查與控制，有效預(yù)防、減緩并發(fā)癥的發(fā)生、進(jìn)展。

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