湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科（十堰442000） 何少斌 劉 平

骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的慢性老年性骨科疾病，好發(fā)于中老年人，近年來隨著我國社會人口老齡化進(jìn)程的不斷加劇，該病發(fā)病率逐年增高。該病主要表現(xiàn)為較為輕微的鈍痛，活動時疼痛加重，休息后好轉(zhuǎn)，且呈進(jìn)行性加重趨勢［1］。關(guān)于本病的治療，近年來隨著人工材料、假體設(shè)計(jì)及手術(shù)方式等各方面的不斷發(fā)展與更新，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為一項(xiàng)較為成熟和完善的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療手段［2］。膝關(guān)節(jié)從解剖上可分為內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室及髕股間室三個間室，其中任何一個間室受損均可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失，且有99%的患者病變多為髕股間室或內(nèi)側(cè)間室。因此，近年來單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（Unicompartmental knee arthroplasty，UKA）在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中也得到了一定程度的應(yīng)用［3］。為了探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）與UKA在膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者中的療效，我院關(guān)節(jié)外科于2008年5月至2012年4月分別采用兩種術(shù)式治療膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者37例，并進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者74例，均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變，其中男41例，女33例，年齡57～78歲，平均66．7±10．4歲；體重55．6～72．3kg，平均63．2±9．7kg；病程1～15年，平均9．7±6．3年。74例患者均經(jīng)膝關(guān)節(jié)X線片、CT或MRI等影像學(xué)檢查確認(rèn)為膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎。同時并發(fā)糖尿病6例，高血壓7例，糖尿病與高血壓5例，冠心病5例。74例患者均無嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙性疾病，無腦血管疾病病史，除外類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等炎癥性關(guān)節(jié)炎，除外脛骨截骨術(shù)后患者，精神狀態(tài)均良好，且對本研究均知情同意。將74例患者根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分為TKA組與UKA組，每組37例。兩組患者在性別、年齡、病程、體重、影像學(xué)表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 治療方法

2．1 UKA組患者均取仰臥位，膝關(guān)節(jié)保持在完全伸直至屈曲90度范圍內(nèi)，麻醉成功后，于髕旁斜向外下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，內(nèi)側(cè)髁置換者應(yīng)保留中線外側(cè)冠狀韌帶及外側(cè)半月板前角，而外側(cè)髁則需保留內(nèi)側(cè)冠狀韌帶與內(nèi)側(cè)半月板前角。將髕骨外翻、膝關(guān)節(jié)屈曲，對膝關(guān)節(jié)各間室情況進(jìn)行徹底檢查，進(jìn)一步證實(shí)是否需進(jìn)行單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。確定后，行脛骨髓外定位截骨，保留前交叉韌帶，使冠狀面與脛骨長軸垂直，同時矢狀面保持后傾10～15度，根據(jù)膝關(guān)節(jié)應(yīng)力情況下的X線正位Ahlback分級進(jìn)行截骨［4］，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行股骨假體的選取，將股骨軟骨面刮除，并安裝假體，之后在應(yīng)力狀態(tài)下保持2mm左右的關(guān)節(jié)間隙安裝脛骨假體，使膝關(guān)節(jié)處于輕度內(nèi)翻狀態(tài)，并置引流管，膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下進(jìn)行縫合。假體固定均使用骨水泥。

2．2 TKA組患者取仰臥位，麻醉成功后，于膝關(guān)節(jié)正中切開皮膚，并于髕旁切口將膝關(guān)節(jié)囊切開，將髕前脂肪墊切除，并根據(jù)滑膜具體情況決定是否切除。髕骨推向外側(cè)，膝關(guān)節(jié)屈曲，半月板與前交叉韌帶均行切除，髖臼拉鉤暴露脛骨平臺，并注意后交叉韌帶在脛骨平臺后緣止點(diǎn)的保護(hù)，內(nèi)側(cè)半月板切除時注意保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶。之后將脛骨邊緣關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶進(jìn)行松解并切除半月板，使脛骨平臺充分顯露，于脛骨平臺中線中前1／3處或前交叉韌帶止點(diǎn)處使用骨椎定位并行脛骨截骨，之后進(jìn)行股骨髓內(nèi)定位截骨，并進(jìn)行假體試模，之后行骨水泥固定假體安裝。常規(guī)置引流管，膝關(guān)節(jié)屈曲位進(jìn)行縫合，結(jié)束手術(shù)。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)加壓包扎，冰敷24h，并于術(shù)后48h拔除引流管，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染3～7d，抗凝藥物治療兩周，定時進(jìn)行血常規(guī)、CRP、血沉復(fù)查。UKA組于術(shù)后第1天、TKA組于術(shù)后第3天開始進(jìn)行功能鍛煉。

3 術(shù)后隨訪及療效評價 所有患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年及之后每年均進(jìn)行密切隨訪，隨訪中采用紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分（HSS評分）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后拆線之前膝關(guān)節(jié)主動屈曲至90度所需時間，并進(jìn)行疼痛程度評估［5］：①無痛（優(yōu)）：0～10分，②行走時疼痛（良）：10～20分，③靜息狀態(tài)下疼痛（可）：20～40分，④疼痛較重影響睡眠（差）：50～100分。對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)屈曲程度、HSS評分、膝關(guān)節(jié)疼痛、術(shù)后主動去去90度所需時間等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析所有資料，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，UKA組無術(shù)中轉(zhuǎn)TKA手術(shù)患者。

2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 見表1。兩組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)均不同程度疼痛，術(shù)后疼痛程度均明顯緩解，且術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度比較無顯著性差異（P＞0．05）。

表1 兩組患者手術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛評分比較［n（%）］

3 兩組患者手術(shù)前、后膝關(guān)節(jié)功能對比 見表2。兩組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲角度及HSS評分比較均無顯著性差異（P＞0．05），經(jīng)手術(shù)治療，兩組患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度均顯著增大（P＜0．01），且HSS評分均顯著增高（P＜0．01），術(shù)后UKA組患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度顯著大于TKA組（P＜0．01），但術(shù)后兩組患者 HSS評分比較無顯著性差異（P＞0．05）。

表2 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)屈曲角度、HSS評分比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)屈曲角度、HSS評分比較（±s）

注：＊與治療前相比，P＜0．01；＃與對照組術(shù)后相比，P＜0．01

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4 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲情況對比 術(shù)后TKA組患者拆線前膝關(guān)節(jié)自主屈曲至90度所需時間平均為9．4±4．1d，而 UKA組為7．2±3．8d，TKA組所用時間顯著長于 UKA組（t＝2．3939，P＝0．0193）。

討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病或膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)病、膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，是骨科臨床較為常見的一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響中老年患者的生活質(zhì)量［6］。該病的發(fā)生主要是因隨著年齡的增長，關(guān)節(jié)退變，關(guān)節(jié)軟骨變性、裂隙、軟化、剝脫等導(dǎo)致骨質(zhì)裸露，軟骨周圍骨組織增生，骨贅生成。當(dāng)增生的骨質(zhì)或骨贅對周圍軟組織、神經(jīng)血管等產(chǎn)生壓迫、刺激時，可引起關(guān)節(jié)無菌性炎癥，從而導(dǎo)致疼痛、腫脹及活動受限等［7，8］。關(guān)于本病的治療，以往多采用一般鎮(zhèn)痛治療或關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射以及關(guān)節(jié)置換術(shù)等措施。對于病情較輕者，非手術(shù)治療能夠取得較為滿意療效，但遠(yuǎn)期效果卻難以令人滿意。20世紀(jì)70年代骨水泥固定全髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)開始應(yīng)用于臨床，并在全球范圍內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用，且已取得了較好療效，在很大程度上提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量［9］。單間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎指的是膝關(guān)節(jié)單個間室的病變，而膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎單間室發(fā)病患者居多，對于此類患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)固然具有良好療效，但患者所受創(chuàng)傷較大，對于單間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，難免會將正常的關(guān)節(jié)間室產(chǎn)生破壞，導(dǎo)致原本局限性病變的治療不得不擴(kuò)大化，造成術(shù)后修復(fù)困難，同時近年來有專家提出，對于單間室病變患者全膝關(guān)節(jié)置換不具有必要性［10］。

UKA指的是針對膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行單間室關(guān)節(jié)面的置換手術(shù)，是TKA的有效替代方案［11］。該技術(shù)于20世紀(jì)70年代最早出現(xiàn)，因初期臨床應(yīng)用效果并不理想，使之發(fā)展一度受到冷落。但近年來隨著該手術(shù)指征認(rèn)識的提高、假體材料及設(shè)計(jì)的完善等，該手術(shù)在膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療中已得到了廣泛認(rèn)可［12］。我院分別采用TKA與UKA治療膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者37例，并針對手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動情況、膝關(guān)節(jié)功能HSS評分、疼痛等進(jìn)行了對比分析。結(jié)果顯示：兩組患者手術(shù)順利，UKA組患者無術(shù)中轉(zhuǎn)TKA手術(shù)者，提示兩種手術(shù)方法均能夠有效緩解患者臨床癥狀體征，在減輕患者痛苦方面效果相當(dāng)；兩組患者術(shù)后疼痛程度均明顯緩解，術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度比較無顯著性差異；經(jīng)上述手術(shù)治療，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲角度均顯著增大，且HSS評分均顯著增高，術(shù)后UKA組患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度顯著大于TKA組，但術(shù)后兩組患者HSS評分比較無顯著性差異。該結(jié)果說明兩種手術(shù)方式均能夠有效改善膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)功能，且效果基本相仿，但在一定程度上，UKA手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)活動度將優(yōu)于TKA；另外在兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲至90度所需時間的比較中發(fā)現(xiàn)，UKA組顯著提前，說明采用UKA治療，因創(chuàng)傷較小，未破壞膝關(guān)節(jié)正常的間室結(jié)構(gòu)及功能，僅針對病變間室進(jìn)行置換治療，有效縮短了患者術(shù)后的恢復(fù)時間。雖然UKA能夠取得與TKA相似甚至更好的效果，但術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①UKA要求不松解或僅做輕微松解軟組織，因此，準(zhǔn)確截骨和合適厚度假體的選擇是矯正內(nèi)翻畸形、重建力線的關(guān)鍵所在，術(shù)中應(yīng)盡可能減少脛骨截骨，以保留骨量，為將來的翻修術(shù)降低難度［13］；②UKA只需顯露病變間室，通常8cm切口即已足夠，且無需切斷股四頭肌，無需翻髕骨，從而降低對伸膝裝置功能的影響，且利于術(shù)后恢復(fù)，局部不良反應(yīng)較?。?4］；③精確放置假體，以減少韌帶與假體的撞擊和運(yùn)動軌跡的異常。若假體安放位置不佳，可增大后傾角度，導(dǎo)致假體松動進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失敗，另外膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻及假體后傾角的增大，將使假體接觸面最大應(yīng)力點(diǎn)的轉(zhuǎn)移，不僅能夠造成脛骨假體松動，甚至能夠引發(fā)骨折、假體磨損加重等并發(fā)癥的發(fā)生［15］；④術(shù)中使用骨水泥固定過程中，應(yīng)將多余骨水泥全面徹底清除，以免術(shù)后骨水泥碎屑導(dǎo)致關(guān)節(jié)交鎖等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對于膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療，UKA與TKA能夠取得大致相當(dāng)?shù)寞熜?，均能夠有效緩解患者痛苦，改善膝關(guān)節(jié)功能，但在一定程度上，因UKA術(shù)中未對正常間室進(jìn)行破壞性操作，保留了患者本身的正常膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，從而有利于術(shù)后的恢復(fù)。

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