西安交通大學第一附屬醫(yī)院影像科（西安710061） 邵 瑩 李妙玲 馬丙寅

我院于2011年7月至2012年7月對經(jīng)手術(shù)病理證實的腸梗阻患者應用MSCT薄層掃描和強大后處理技術(shù)進行檢查，旨在探討應用MSCT薄層掃描和強大后處理技術(shù)對腸梗阻診斷價值，以提高腸梗阻術(shù)前診斷的準確性。

資料與方法

1 臨床資料 收集我院經(jīng)手術(shù)病理證實的腸梗阻患者77例，其中男48例，女29例。年齡17～82歲，平均47．4歲。臨床癥狀均表現(xiàn)有腹痛、腹脹、嘔吐、排便排氣減少或停止。

2 檢查方法 采用東芝公司Aquillion 64排CT機和飛利浦公司Brilliance 64排CT機對患者進行檢查。患者均取仰臥位，自膈頂至恥骨聯(lián)合行常規(guī)容積掃描。掃描條件120KV，250～300mA，層厚1mm，螺距1mm。重建圖像層厚5mm，間隔5mm。24例行增強掃描，3例行CTA，所用對比劑分別為碘海醇300mg／ml和碘海醇350mg／ml），肘靜脈一次性團注80～100ml，注射速度為3．0～4．5ml／s。注射后進行二期或三期掃描。CTA患者圖像資料傳至飛利浦EDW工作站進行 MPR、MIP、CPR等圖像后重建處理。

結(jié) 果

77例病例中CT診斷腸梗阻67例，符合率為87%（見附表）。其中小腸梗阻符合率為96%（24例／25例），大腸梗阻符合率為82．7%（43例／52例）。77例病例中CT對梗阻部位診斷符合率為87%，其中小腸梗阻符合率為96%（24例／25例），大腸梗阻符合率為82．7%（43例／52例）。77例病例中CT對梗阻病因診斷符合率為76．6%，其中小腸梗阻病因符合率為72%（18例／25例），大腸梗阻病因診斷符合率為78．8%（41例／52例）。本組77例病例中，粘連性腸梗阻5例，僅2例顯示粘連帶。小腸惡性腫瘤8例（見圖1），CT顯示腫瘤7例，其中1例小腸腺癌致腸套疊，CT明確顯示分層腫塊，套入管、反折管及套鞘，但腫瘤顯示不明顯（見圖2）。小腸及其系膜扭轉(zhuǎn)2例，其中1例CT平掃明顯顯示腸管及腸系膜漩渦征及腸系膜血管聚攏腸道（見圖3），另1例CTA顯示腸系膜上動脈旋轉(zhuǎn)180度（見圖4）。腸系膜上動脈栓塞2例，其中1例做CTA檢查，清晰顯示腸系膜上動脈回腸支栓塞（見圖5）。右半結(jié)腸癌25例，CT清晰顯示腫塊或腸壁增厚，腸腔狹窄，近段腸管擴張積氣積液，遠段腸管塌陷。左半結(jié)腸癌10例，CT顯示腫瘤8例。直腸癌9例，CT顯示病變8例。大腸癌術(shù)后吻合口復發(fā)致狹窄8例，CT僅1例診斷腫瘤復發(fā)。

附表 CT診斷腸梗阻的符合率（%）

圖1 A．CT軸位顯示-小腸大B細胞性淋巴瘤患者小腸局限性腸壁明顯增厚，腸腔“動脈瘤”樣擴張，腸腔內(nèi)可見氣糞混合影；B．CT軸位掃描顯示：另一回腸腺癌并腸套疊患者“分層狀腫塊”，其內(nèi)含腸系膜

圖2 A．CT冠狀重建顯示小腸大B細胞性淋巴癌患者病變近端腸管明顯擴張，正常與病變分界清晰；B．CT冠狀重建顯示回腸腺癌并腸套疊患者

圖3 小腸及其系膜扭轉(zhuǎn)360度患者中腹部CT橫軸位顯示“漩渦”征

圖4 腸系膜扭轉(zhuǎn)180度患者腸系膜上動脈CTA顯示腸系膜上動脈扭轉(zhuǎn)180度。腸系膜上動脈MIP圖，可見腸系膜上動脈空腸支扭轉(zhuǎn)，同時空腸也扭轉(zhuǎn)至右中腹部

圖5 糖尿病20余年，腹痛3月，加重半月患者腸系膜上動脈CTA顯示腸系膜上動脈回腸支栓塞

討 論

腸梗阻為普通外科常見急腹癥之一，盡管目前對其診斷和治療水平有明顯提高，但病死率仍然高達5%～10%，絞窄性腸梗阻病死率甚至高達10%～30%。因此盡早明確診斷、發(fā)現(xiàn)病因，對于疾病治療和預后具有重要意義，也是影像學檢查的重點和目的。MSCT掃描速度快，時間分辨力高，克服了急診患者閉氣難所致的呼吸動度偽影的產(chǎn)生；MSCT可常規(guī)行亞毫米薄層容積掃描，大大提高了空間分辨力，大范圍薄層連續(xù)掃描有利于腸管和腸系膜的連續(xù)追蹤；薄層圖像減少了部分容積效應，提高了圖像密度分辨力，可以清晰的顯示腸道解剖結(jié)構(gòu)和周圍組織的結(jié)構(gòu)的相對關(guān)系，有利于對病變部位的觀察。MSCT強大的圖像后處理功能如 MPR、MIP、VR等的應用有利于顯示腸管、腸系膜、腸系膜血管的全貌。MPR圖像可以腸梗阻移行帶為中心，在橫切面、冠狀面和矢狀面或任意切面上圖像重建，多方位多角度跟蹤觀察梗阻點，不僅有助于梗阻點的顯示，而且有助于腸梗阻病因的確定［1］。本組利用冠狀重建，清晰的顯示了梗阻點及移行帶，對腸梗阻影像征象顯示充分、準確，對術(shù)前診斷非常有益。在抓住準確時間窗的快速薄層增強掃描（CTA）所獲得圖像可很好地顯示腸系膜血管并配合MIP、MPR、VRT功能重建能夠很好的顯示腸系膜血管的全貌［2］，對腸系膜血管的顯示有大的優(yōu)勢，尤其可顯示腸系膜上動脈的3～4級血管分支并能顯示其供應的腸管。本組CTA VR重建圖清晰顯示腸系膜上動脈向右旋轉(zhuǎn)180度，MIP重建圖除了顯示腸系膜上動脈旋轉(zhuǎn)外，又清晰的顯示空腸向右旋轉(zhuǎn)180度。CTA VR圖顯示腸系膜上動脈回腸支栓塞。CTA能及時發(fā)現(xiàn)受累腸管的缺血性改變，為患者贏得及時手術(shù)的時間，減少了發(fā)生腸壞死的可能，從而降低病死率。

CT對腸梗阻部位的確定，是根據(jù)梗阻點在腹腔內(nèi)的位置、擴張與萎陷腸袢的相對長度，以及腸壁黏膜皺襞形態(tài)配合MPR圖像重建進行綜合判斷。由于小腸部位不固定，空腸可以出現(xiàn)在上腹部平面，也可在骨盆平面出現(xiàn)，而回腸袢亦可位于上腹部，因此小腸梗阻的診斷相對較難。結(jié)直腸位置比較固定，水平斷層上其形態(tài)也易于與小腸區(qū)分，再加上根據(jù)擴張腸管和塌陷腸管間的移行帶，結(jié)直腸梗阻診斷相對較容易。采用薄層加MPR圖像重建能多方位觀察較長的腸袢，很好地彌補了由于腸管迂曲走形橫斷面難以觀察其全貌的不足。因此MSCT判斷梗阻部位有明顯的優(yōu)勢。如果擴張的腸袢數(shù)量少，位于上腹部，擴張的腸腔內(nèi)可見豐富的彈簧樣粘膜皺襞，則梗阻部位在空腸；如果擴張的腸袢布滿全腹，而有較多的氣液平面，結(jié)腸內(nèi)無氣體或有少量氣體，則梗阻部位在回腸遠端。結(jié)腸梗阻表現(xiàn)為梗阻近端擴張，并伴有氣液平面。右半結(jié)腸的慢性長期梗阻，?？砂橛谢啬c的擴張、脹氣、積液。本組升結(jié)腸癌致升結(jié)腸腸壁增厚，腸腔狹窄，回腸擴張積氣積液，降結(jié)腸塌陷。

腸梗阻的病因復雜多樣，如腸粘連、腫瘤、腹部疝、克羅恩病、腸套疊、糞石、腸扭轉(zhuǎn)等。根據(jù)病因不同其CT表現(xiàn)也各有特征。粘連性腸梗阻表現(xiàn)為含液氣面的擴張腸袢，逐漸變細到塌陷腸袢的移形帶，因擴張腸管和塌陷腸管間的移行帶處無明顯占位病變，而且粘連性腸梗阻多為粘連帶導致，故CT診斷粘連性廣泛的腸梗阻有一定困難，僅根據(jù)腸管解剖區(qū)分大致梗阻部位。本組粘連性腸梗阻的診斷符合率僅為40%（2／5）。粘連性腸梗阻病例中大部分有手術(shù)史，其次為一些腹部炎癥，因此要結(jié)合病史。腫瘤性腸梗阻引起梗阻的腫瘤往往較大，CT對其敏感性和特異性較高，主要表現(xiàn)為移行帶處腸壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或軟組織腫塊影，梗阻點以上腸管積氣積液擴張，或飽滿，梗阻點遠端腸管塌陷。本組病例小腸惡性腫瘤診斷符合率為87．5%（7／8），右半結(jié)腸癌診斷符合率為96%（24／25），左半結(jié)腸癌診斷符合率為80%（8／10）［3］，直腸癌診斷符合率為88．9%（8／9）。CT是腸套疊最有效和準確的診斷方法［4，5］，可直接顯示套入管、反折管及套鞘影像。但CT對腸套疊原因的提示尚有一定困難。本組腸套疊診斷符合率為10%（3／3），病因診斷符合率為66．7%。腸扭轉(zhuǎn)可見呈旋渦樣形態(tài)（旋渦征象），表現(xiàn)為擴張積液的腸管呈C形或遠端腸袢空虛凹陷，呈鳥嘴樣改變。本組腸扭轉(zhuǎn)2例，診斷符合率為100%。

絞窄性腸梗阻是腸梗阻中最為嚴重的一型。據(jù)文獻報道，腸梗阻患者中絞窄性腸梗阻平均發(fā)生率為10%，而病死率卻達20%～30%，明顯高于單純性腸梗阻（5%～8%）。由此可見，對絞窄性腸梗阻及早作出診斷十分重要。李迎春等［6］認為腸壁厚度大于2mm，腸系膜強化異常、系膜積液、系膜動靜脈血栓及腸壁積氣等提示腸壁血運障礙。CT不僅可以顯示閉袢形成、腸壁增厚水腫及腸系膜腫脹，而且可顯示腹水及出血。C形或U形的腸袢形成且腸袢所包繞的腸系膜水腫是閉袢性腸梗阻的直接證據(jù)；腸壁增厚水腫及腸系膜腫脹模糊提示絞窄所累及的腸袢的血運發(fā)生障礙；而出血被認為是絞窄性腸梗阻最為可靠和最為危重的征象；有作者研究表明腹腔游離液體是預測腸絞窄的重要因素之一［7］；本組病例2例腸扭轉(zhuǎn)，2例腸系膜上動脈栓塞，顯示腸系膜腫脹3例，腸壁增厚2例，1例CTA清晰顯示腸系膜上動脈栓子形成。MSCT增強和CTA對顯示腸管缺血情況也有較大的優(yōu)越性，對判斷腸梗阻段腸管是否有血運障礙，其敏感性和特異性較高［8］；其強大的圖像后處理功能如MPR、MIP等技術(shù)的應用有利于顯示腸管和腸系膜的全貌，及時發(fā)現(xiàn)受累腸道的缺血性改變，避免漏診，為及時合理的診治贏得了時間。

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