西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科（西安710061）

殷艷蓉 張 勇＊ 張松林 薛小臨 朱丹軍 田 剛▲

傳 統(tǒng) 的 右 室 心 尖 部 （Right ventricular apex，RVA）起搏，因其電極易放置、不易脫落而被臨床廣泛使用，但其電激動(dòng)順序完全不同于生理激動(dòng)順序，會(huì)增加二尖瓣反流，影響心室舒縮功能；而右室流出道（Right ventricular outflow tract，RVOT）近間隔部靠近希氏束，是雙心室電擴(kuò)布的起始部位，在該處可實(shí)現(xiàn)近希氏束起搏，從而獲得接近生理狀態(tài)的心室激動(dòng)順序和雙心室電同步。大量的臨床實(shí)驗(yàn)也表明長期RVOT起搏對心臟結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)方面的影響優(yōu)于RVA起搏。但這兩種起搏方式對心室復(fù)極離散度的影響如何卻鮮有報(bào)道，故本研究對比觀察了RVOT和RVA起搏時(shí)體表心電圖上的QRS時(shí)限、QTc間期、Tp-ec間期和Tp-e／QT變化，以期探討這兩種起搏方式對心肌復(fù)極離散度的影響。

資料與方法

1 研究對象 選擇我院2011年1月至2013年9月因三度房室傳導(dǎo)阻滯在我院行DDD起搏器植入的患者68例，按照右室起搏電極固定位置分為RVA組（34例）和RVOT組（34例）。并排除以下情況：左室舒張末內(nèi)徑≥55mm或左室射血分?jǐn)?shù)≤50%；有心臟瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、缺血性心肌病、急性和陳舊性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛病史；存在持續(xù)性心房顫動(dòng)等快速心律失常；電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能異常、長QT間期綜合征、感染性疾病及近期服用胺碘酮、比索洛爾等影響QT間期的藥物者。

2 起搏導(dǎo)線的植入和定位 RVA組采用被動(dòng)翼狀電極導(dǎo)線（Medtronic公司4074或St Jude公司1646T）。按照經(jīng)靜脈電極導(dǎo)線植入常規(guī)將導(dǎo)線送入于右室心尖部肌小梁中。而RVOT組則采用主動(dòng)螺旋電極導(dǎo)線（Medtronic公司5076或St Jude公司1888TC），結(jié)合X線和起搏心電圖確定右室流出道間隔部位。①X線：左前斜位（LAO）45°電極頭段指向脊柱方向。②起搏ECG：I導(dǎo)聯(lián)起搏QRS波的主波應(yīng)以向下為主，而Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)起搏QRS波主波向上。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS16．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較用卡房（χ2）檢驗(yàn)，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者性別、年齡、血鈉、血鈣及血鉀比較見表1～2。RVA組和RVOT組在性別構(gòu)成比、年齡、血鈉、血鈣、血鉀、合并疾病、既往用藥及起搏百分比等方面均無顯著性差異（P＞0．05）。

表1 兩組患者性別、年齡、血鈉、血鈣及血鉀比較

2 兩組患者復(fù)極指標(biāo)比較 見表3。術(shù)前兩組間QRS時(shí)限、QTc、Tp-ec間期及Tp-e／QT比值均無顯著性差異（P＞0．05）；術(shù)后，兩組各參數(shù)較術(shù)前均延長，且RVA組較RVOT組延長顯著（P＜0．05）。

表2 兩組患者伴隨疾病、既往用藥、心室起搏百分比比較

表3 兩組患者心肌復(fù)極指標(biāo)比較

討 論

從1958年Fuman植入第一例起搏器至今，起搏器經(jīng)歷了從固率型、按需型到頻率應(yīng)答型的轉(zhuǎn)變，從單腔起搏、雙腔起搏到三腔起搏的轉(zhuǎn)變，從單純解決緩慢心律失常為主向治療快速致命性心律失常和改善心功能方面發(fā)展的過程。人們始終在努力實(shí)現(xiàn)著生理性起搏的夢想。雙腔起搏雖解決了房室順序收縮的問題，但近年來大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究已證實(shí)傳統(tǒng)的RVA起搏，可致心室內(nèi)和心室間電和機(jī)械活動(dòng)的不同步，室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室射血分?jǐn)?shù)下降；左室等容收縮期和舒張期室內(nèi)壓變化的最大速率下降；左室后乳頭肌除極收縮延遲，二尖瓣后葉關(guān)閉不全返流增加，進(jìn)而影響整個(gè)心臟的收縮和舒張功能［1，2］。RVOT起搏由于起搏位點(diǎn)距離希氏束較近，可改善心室間電和機(jī)械活動(dòng)同步性，并且采用主動(dòng)固定電極后植入過程簡單、閾值穩(wěn)定、安全可靠，因而成為可能替代RVA的起搏部位［3，4］。但RVOT起搏對心肌復(fù)極離散度影響如何尚不明確。在本研究中，我們觀察比較了RVA及RVOT起搏時(shí)體表心電圖QRS時(shí)限、QTc間期、Tp-ec間期及Tp-e／QT比值，結(jié)果顯示兩組各參數(shù)較術(shù)前均延長，且RVA組較RVOT組延長顯著，提示RVOT起搏增加心臟電同步性，減少心肌復(fù)極離散度及心室壁跨膜離散度。

QRS波群的形態(tài)和時(shí)限代表心室除極的順序和時(shí)間，是心室機(jī)械活動(dòng)同步的電生理基礎(chǔ)。現(xiàn)有多項(xiàng)臨床研究已經(jīng)證實(shí)，起搏QRS波群時(shí)限的變化與左室射血分?jǐn)?shù)的變化之間具有良好的相關(guān)性。因此近幾年關(guān)于RVOT和RVA起搏的3個(gè)臨床對比研究，均采用QRS波群時(shí)限作為電極植入部位選擇的參考標(biāo)準(zhǔn)，以起搏時(shí)QRS波群時(shí)限最短的部位作為電極植入的位置，結(jié)果3個(gè)研究均得出了RVOT起搏在對心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響方面明顯優(yōu)于RVA起搏的結(jié)論［5，6］。同以往研究一致本研究亦顯示與RVA起搏比較，RVOT起搏時(shí)QRS波群時(shí)限更接近正常QRS波群，說明RVOT起搏時(shí)心室除極的順序更接近正常，更有利于心室協(xié)調(diào)收縮完成射血功能。

QT間期在評價(jià)心肌復(fù)極離散度方面是一個(gè)簡單而有效的指標(biāo)，QT間期的增加反映了心室肌整體離散度的增加，成為惡性室性心律失常的重要預(yù)測指標(biāo)。但在QT間期正常的情況下，也有發(fā)生惡性室性心律失常的現(xiàn)象，可能是心室跨壁復(fù)極離散度（Transmural dispersion of repolarization，TDR）增加所致，心電圖上表現(xiàn)為Tp-e間期的延長［7］。研究證實(shí)心外膜動(dòng)作電位時(shí)程最短，復(fù)極結(jié)束最早，與T波頂點(diǎn)對應(yīng)，心肌中層M細(xì)胞其動(dòng)作電位時(shí)程最長，復(fù)極結(jié)束最晚，與T波終點(diǎn)對應(yīng)，這樣復(fù)極結(jié)束最早與最晚的心外膜和M細(xì)胞之間的距離即TDR，Tp-e間期是目前唯一可從心電圖間接反映TDR的指標(biāo)。已有臨床研究顯示Tp-e間期對長QT綜合征、Brugada綜合征、急性心肌梗死及心力衰竭患者發(fā)生惡性室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)具有評估意義［7～9］。但QT間期及Tp-e間期均受到心率的影響，因此我們在研究中采用QTc間期、Tp-ec間期和Tpe／QT［10］作為心室肌復(fù)極整體離散度和跨壁復(fù)極離散度的指標(biāo)，觀察RVOT起搏后QTC間期、Tp-eC間期及Tp-e／QT的改變均短于RVA起搏，提示同RVA起搏比較，RVOT起搏對心電同步性及心肌整體復(fù)極離散度、跨壁復(fù)極離散度影響較小，更接近生理起搏，理論上降低了起搏所致的惡性心律失常的發(fā)生。鑒于本研究樣本量較小且僅觀察了起搏器植入術(shù)后1周心電圖的變化，未能長期監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)與室性心律失常的關(guān)系，故RVOT較RVA起搏是否能真正降低惡性心律失常的發(fā)生尚需在后續(xù)的研究中進(jìn)一步求證。

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