西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科（西安710061） 張 蓉 衛(wèi)小紅

支氣管哮喘是常見的慢性呼吸道疾病之一。近年來患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。許多研究表明：規(guī)范化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控制水平，改善患者的生命質(zhì)量有重要作用［1］。布地奈德福莫特羅是目前應(yīng)用最廣的哮喘治療藥物之一，但部分患者糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑治療后仍反復(fù)發(fā)生支氣管哮喘急性加重并存在持續(xù)性的氣流受阻。我院呼吸科于2006年2月至2012年5月對800例支氣管哮喘患者標(biāo)準(zhǔn)吸入布地奈德福莫特羅但哮喘均未控制，后對400例患者聯(lián)合噻托溴銨治療后，取得了一定療效，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇在我院呼吸內(nèi)科就診且標(biāo)準(zhǔn)吸入布地奈德福莫特羅的支氣管哮喘患者800例，但哮喘均未控制，使用支氣管舒張劑后的FEV1占預(yù)計值%小于80%，并且這些患者在入選前1年內(nèi)至少有過1次重度哮喘急性發(fā)作。年齡19～79歲，平均39．5±16．3歲。其中男380例，占47．5%；女420例，占52．5%；平均病程3．2±9．7年；正在吸煙120例，占15%；曾吸煙320例，占40%；有10例正在戒煙。離退休人員40例，占5%；在職人員400例，占50%；下崗者20例，占2．5%。小學(xué)文化程度40例，占5%；，初中240例，占30%；高中240例，占30%；大學(xué)及以上200例，占25%。將800例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各400例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理無顯著性差異（P＞0．05）。

2 治療方法 兩組均繼續(xù)以吸入布地奈德福莫特羅160μg／4．5μg，2次／d，觀察組組在此基礎(chǔ)上吸入噻托溴銨18μg／d，對照組用同一裝置吸入安慰劑。治療期間記錄患者用藥情況及不良反應(yīng)，以及兩組發(fā)生首次哮喘急性發(fā)作（重度）間期差異，1年時行肺功能測定，比較兩組患者間的FEV1差異。

3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者治療前后肺功能改善情況，主要測定第1秒用力呼氣量預(yù)計值的百分比。②觀察藥物副作用。③觀察發(fā)生首次哮喘急性發(fā)作（重重度）間期的差異及發(fā)生率。

4 統(tǒng)計學(xué)處理 本組對所有數(shù)據(jù)采用SPP17．0軟件統(tǒng)計包進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后肺功能改變比較 見表1。兩組治療后FEV1%預(yù)計值均較治療前明顯提高（P＜0．05），但觀察組明顯高于對照組（P＜0．05）。

2 兩組治療期間首次發(fā)生哮喘哮喘急性發(fā)作的發(fā)生率及發(fā)作間期對比 見表2。兩組發(fā)生首次哮喘急性發(fā)作（重度）發(fā)生率及間期均有顯著性差異（P＜0．05）。注：與對照組比較，P＜0．05

表1 兩組治療后肺功能FEV1%預(yù)計值對比

表2 兩組發(fā)生首次哮喘急性發(fā)作（重度）對比

3 兩組患者用藥后不良反應(yīng)對比不良反應(yīng)對比見表3。觀察組口干發(fā)生率高于對照組（P＜0．05），對照組哮喘失眠發(fā)生率高于觀察組（P＜0．05）。

表3 兩組患者用藥后不良反應(yīng)對比不良反應(yīng)對比

討 論

哮喘是一種氣管慢性炎癥性疾病。以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠部分控制哮喘等的臨床癥狀［2］。GOAL研究發(fā)現(xiàn)［3］，按照哮喘診治指南進行分級和維持治療，可以有近50%的哮喘患者可以達到完全控制，近80%的患者達到部分控制。但部分患者糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑治療后仍反復(fù)發(fā)生支氣管哮喘急性加重并存在持續(xù)性的氣流受阻。布地奈德福莫特羅干粉吸入劑由吸入型長效β2：受體激動劑福莫特羅和吸入型糖皮質(zhì)激素布地奈德混合而成，直接經(jīng)口吸入給藥。福莫特羅脂溶性高，可與β2受體結(jié)合，持久舒張支氣管平滑肌，此外福莫特羅還可以激動肥大細(xì)胞膜表面的β2受體進而減少炎性介質(zhì)的釋放，使血管通透性降低，改善支氣管哮喘患者的肺功能。布地奈德是吸人型糖皮質(zhì)激素，可抑制炎性細(xì)胞的活化及炎性因子的生成，使β2受體敏感性增強，預(yù)防氣道重塑。二者聯(lián)合可以起到協(xié)同互補作用，既可以改善支氣管哮喘患者的肺功能，又可以抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生和進展。但部分在支氣管哮喘患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能已出現(xiàn)紊亂，膽堿能神經(jīng)受體分布異常，僅用糖皮質(zhì)激素和LABA，癥狀并不能得到很好的控制，而膽堿能神經(jīng)張力的高低可以影響氣道口徑，此外抗膽堿藥擴張支氣管哮喘患者的支氣管效果較好，且不會出現(xiàn)“低敏感性”，因而更適用于治療支氣管哮喘［4～6］。噻托溴銨是目前醫(yī)學(xué)界最推薦的新型抗膽堿能藥物，與M2受體分離更加迅速，減少乙酰膽堿的釋放，從而減少相應(yīng)的負(fù)面作用，此外其與M1、M3受體的慢速解離導(dǎo)致了噻托嗅胺的長效性，這些特性使其對支氣管哮喘患者的支氣管有強大且持久的擴張和保護作用。同時噻托嗅銨還具有抗炎作用，減少氣管分泌物，抑制多種活性物的釋放等。噻托溴銨與有不同的擴張支氣管的機制，有研究表明：將β2-受體激動劑與抗膽堿能藥物聯(lián)合使用可使β2受體激動劑的治療效果延長。因此，聯(lián)合使用噻托溴銨和布地奈德福莫特羅吸入治療支氣管哮喘的療效優(yōu)于單獨吸人糖皮質(zhì)激素和LABA［7～9］。為了進一步改善這部分患者的臨床癥狀，提高其其生活質(zhì)量，針對我院呼吸科2006年2月至2012年5月診治的標(biāo)準(zhǔn)吸入布地奈德福莫特羅但哮喘均未控制的800例支氣管哮喘患者，選擇400例聯(lián)合噻托溴銨治療后，較單用布地奈德福莫特羅能更有效地舒張支氣管并延長有效地延長發(fā)生哮喘急性發(fā)作的間期及降低發(fā)生率。

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