西安市兒童醫(yī)院新生兒科（西安710002） 馬海欣 馬 英 張紅愛(ài)

新生兒尿路感染是指因細(xì)菌等感染而引起菌尿或尿中白細(xì)胞、膿細(xì)胞增多，通常包括腎盂腎炎、腎盂炎、膀胱炎和尿道炎。嬰兒泌尿系感染易引起腎臟瘢痕形成、腎小球硬化和腎萎縮，影響腎臟發(fā)育，導(dǎo)致腎功能損害。因此，及時(shí)防治新生兒泌尿系感染有重要意義。新生兒尿路感染在新生兒感染性疾病中并不少見(jiàn)，但由于局部癥狀與全身癥狀極不一致，故臨床極易漏診、誤診。我院于2009年1月至2012年12月收治新生兒尿路感染48例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組48例，其中男27例，女21例；日齡＜7d11例，＞7d37例；母乳喂養(yǎng)19例，混合喂養(yǎng)18例；人工喂養(yǎng)11例。臨床主要表現(xiàn)為黃疸持續(xù)不退或加重（23例，占47．9%）、發(fā)熱（19例，占39．6%）、吃奶減少或拒乳（12例，占25．0%）、哭鬧（11例，占22．9%）、精神萎靡（9例，占18．8%）、體重不增（8例，占16．7%）等。所選患兒均符合新生兒尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：①尿常規(guī)：離心尿沉渣鏡檢＞10個(gè)／HP，未離心鏡檢白細(xì)胞＞5個(gè)／HP。②尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)＞105／ml可確診，104～ 105／ml為可疑，＜104／ml多為污染。也符合入選標(biāo)準(zhǔn)：胎齡37～42周，生后無(wú)窒息，中段尿培養(yǎng)陽(yáng)性。

2 檢查方法 對(duì)黃疸持續(xù)不退或加重和（或）不明原因發(fā)熱、拒乳、哭鬧的新生兒住院后均于使用抗生素前清潔外陰后貼一次性尿液收集器收集標(biāo)本送尿常規(guī)；所有病例均嚴(yán)格外陰消毒后導(dǎo)尿留取中段尿液送尿培養(yǎng)。同時(shí)行血常規(guī)及血培養(yǎng)檢查。藥敏試驗(yàn)采用瓊脂擴(kuò)散法敏感試驗(yàn)。對(duì)尿培養(yǎng)陽(yáng)性的致病菌及藥敏結(jié)果進(jìn)行分析。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)檢查：白細(xì)胞（-）9例，白細(xì)胞（＋）12例，白細(xì)胞（?～?）27例。尿培養(yǎng)：48例尿培養(yǎng)陽(yáng)性中以G-桿菌為主（31例，占75%），其中大腸埃希菌22例，占45．8%；肺炎克雷伯桿菌10例，占20．8%；革蘭陽(yáng)性球菌12例，占25%，糞腸球菌8例，占16．7%。詳見(jiàn)表1。

表1 48例尿路感染致病菌分布

4 藥敏分析 革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南敏感率最高（100%），其次為阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、頭孢他啶等；對(duì)氨芐西林的敏感率最低（8．3%），其他依次為哌拉西林、頭孢呋辛、阿莫西林-克拉維酸鉀等（見(jiàn)表2）。屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、慶大霉素、呋喃妥因和環(huán)丙沙星較敏感，對(duì)青霉素、氨芐西林、紅霉素、頭孢唑啉和頭孢曲松普遍耐藥。

5 其他檢查 血常規(guī)檢查：31例血象升高。血CRP檢查：CRP＜8mg／L10例，8～30mg／L38例。腎功能檢查：均正常。泌尿系B超檢查：輕度膀胱輸尿管返流1例，輕度腎積水2例，余均正常。血培養(yǎng)：48 例中陽(yáng)性8例，與尿培養(yǎng)結(jié)果一致5例。

表2 新生兒尿路感染G-桿菌藥敏情況（%）

6 治療及轉(zhuǎn)歸 患兒入院后根據(jù)病情常規(guī)給予三代頭孢抗感染，觀察患兒病情進(jìn)展及結(jié)合尿培養(yǎng)及藥敏情況，及時(shí)更換敏感抗生素。全部病例使用抗生素治療7～14d后尿常規(guī)恢復(fù)正常，復(fù)查尿培養(yǎng)均陰性。所有患兒均治愈出院，3例B超異?；純弘S訪(fǎng)3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

新生兒尿路感染臨床表現(xiàn)極不典型，泌尿系局部癥狀不明顯，以全身癥狀為主。本組患兒以黃疸持續(xù)不退或加重（47．9%）、發(fā)熱（39．6%）為主要表現(xiàn)，其次為吃奶差、哭鬧不安、精神萎靡、面色蒼白、體重不增、皮膚發(fā)花等，與文獻(xiàn)基本一致［2，3］。有作者報(bào)道新生兒尿路感染伴黃疸發(fā)生率可達(dá)77%～100%，其機(jī)制可能與溶血、肝細(xì)胞損害有關(guān)［4］。本組病例中5例患兒僅以病理性黃疸為表現(xiàn)，故對(duì)于新生兒原因未明的黃疸應(yīng)警惕有尿路感染的可能。

新生兒尿路感染的最常見(jiàn)途徑是血行感染，主要與新生兒免疫能力低下有關(guān)；同時(shí)因新生兒腎盂和輸尿管較寬，膀胱與輸尿管連接處瓣膜較弱、且畸形較多等解剖生理特點(diǎn)，逆行性感染機(jī)會(huì)較多。此病的發(fā)生與喂養(yǎng)方法有一定的關(guān)系，本組人工喂養(yǎng)與混合喂養(yǎng)患兒占60．4% ，明顯高于母乳喂養(yǎng)新生兒，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［5］。母乳中的SIgA以及母乳喂養(yǎng)的新生兒尿液中存在的寡聚糖能抑制大腸桿菌黏附于尿道上皮細(xì)胞；同時(shí)尿液中免疫球蛋白濃度增加，特別是尿道局部分泌IgA，從而可起到預(yù)防尿路感染的作用，提倡母乳喂養(yǎng)。

新生兒尿路感染?？沙霈F(xiàn)膿尿，但如果僅靠尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)來(lái)診斷，常會(huì)導(dǎo)致假陰性的結(jié)果，尤其在感染早期。新生兒尿路感染時(shí)，尿常規(guī)檢查陰性率低的原因與下列因素有關(guān)：①尿滲透壓低；②當(dāng)感染某些具有分解尿素產(chǎn)氨能力的細(xì)菌時(shí)，可使尿pH值增高堿化（pH＞6．8）；③低滲尿或堿性尿均可使尿中白細(xì)胞解體導(dǎo)致尿常規(guī)正常［6］，延誤診斷。本組病例尿培養(yǎng)陽(yáng)性而尿常規(guī)正常有9例（18．8%），故臨床上排除其他部位感染而CRP增高，伴有全身癥狀，須反復(fù)做尿常規(guī)、尿培養(yǎng)排除尿路感染以防誤診和漏診。

新生兒尿路感染確診的重要依據(jù)仍是尿液細(xì)菌檢出及菌落計(jì)數(shù)，因新生兒尿道口附近均有正常菌群存在，有被污染的可能，故無(wú)菌條件下留取標(biāo)本作定量細(xì)菌培養(yǎng)很重要。恥骨上穿刺法被認(rèn)為是污染少的最可靠的方法，但為創(chuàng)傷性，不宜常規(guī)使用。新生兒中段尿不易留取、而且標(biāo)本易污染。因此，主張嚴(yán)格外陰消毒后導(dǎo)尿留取中段尿液送培養(yǎng)，此方法標(biāo)本不易污染，留取標(biāo)本較方便且陽(yáng)性率高，但對(duì)女?huà)霊?yīng)注意避免損傷陰道。本組所有病例均嚴(yán)格外陰消毒后導(dǎo)尿留取中段尿液送尿培養(yǎng)。菌落計(jì)數(shù)＞105／ml，提示尿路感染，若多次培養(yǎng)出現(xiàn)同一細(xì)菌則更有意義。另外應(yīng)盡量爭(zhēng)取在使用抗生素之前進(jìn)行尿培養(yǎng)，因?yàn)槭褂每股睾竽蚺囵B(yǎng)陽(yáng)性率可能受到影響，從而影響臨床診斷，因此，對(duì)于黃疸持續(xù)不退或加重、不明原因發(fā)熱、精神吃奶差、哭鬧，體重不增患兒盡早尿常規(guī)、尿培養(yǎng)，可以盡早診斷、早治療。

任何細(xì)菌侵入尿道均可引起尿路感染，大腸埃希菌是尿路感染中最常見(jiàn)的致病菌，其次是克雷伯菌［1］，本組48例尿培養(yǎng)以G-桿菌為主（31例，75%），亦與文獻(xiàn)報(bào)道一致［2，3］；敏感藥物依次為：亞胺培南、頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、頭孢他啶等；對(duì)氨芐西林的耐藥性最強(qiáng)、敏感率最低（8．3%），其他依次為哌拉西林、頭孢呋辛、阿莫西林-克拉維酸鉀等，雖亞胺培南敏感度最高，但屬于特殊級(jí)別抗生素，受價(jià)格高昂及毒副作用影響，不作為常規(guī)應(yīng)用；阿米卡星、環(huán)丙沙星仍較敏感，雖價(jià)格低廉，但由于毒副作用大，新生兒應(yīng)用受到限制；因此早期治療仍應(yīng)給予抗G-菌抗生素，三種三代頭孢菌素敏感率均大于50%，所以在經(jīng)驗(yàn)性治療首選三代頭孢菌素，可待尿培養(yǎng)報(bào)告后選擇敏感藥物治療。

近年來(lái)腸球菌在尿路感染中的比率呈上升趨勢(shì)，臨床也需引起重視。既往資料表明：約5%～10%的新生兒尿路感染由革蘭陽(yáng)性球菌引起，主要是腸球菌和葡萄球菌。本組資料中，陽(yáng)性球菌檢出率25%，其中屎腸球菌為16．7%，較2010年前大多文獻(xiàn)報(bào)道高，與肖群文2011年報(bào)道［7］相近。腸球菌為條件致病菌之一，近年來(lái)由于濫用抗生素、侵入性治療的增加及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，使腸球菌引起的尿路感染增多，成為新生兒尿路感染重要要病原菌之一［7］。腸球菌易產(chǎn)生多種毒素，天然耐藥力高且極易產(chǎn)生獲得性耐藥。本研究中8例屎腸球菌藥敏試驗(yàn)表明，屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、紅霉素、頭孢唑啉和頭孢曲松普遍耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、慶大霉素、呋喃妥因和環(huán)丙沙星較敏感，故對(duì)此類(lèi)尿路感染建議考慮使用萬(wàn)古霉素、替考拉寧。

通過(guò)本組病例分析，尿路感染以革蘭陰性菌桿菌多見(jiàn)，經(jīng)驗(yàn)性治療首選三代頭孢菌素，再根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥。應(yīng)注意尿常規(guī)可有假陰性，確診的重要依據(jù)是尿液細(xì)菌檢出及菌落計(jì)數(shù)。新生兒尿路感染起病隱匿，對(duì)于不明原因黃疸持續(xù)不退或加重、發(fā)熱、吃奶差、哭鬧不安、精神萎靡等表現(xiàn)患兒，應(yīng)警惕尿路感染，在應(yīng)用抗生素前及時(shí)行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，可以減少新生兒尿路感染誤診和漏診率，提高診斷陽(yáng)性率，只有做到早診斷、早治療，才能避免泌尿系統(tǒng)的進(jìn)一步損害。

［1］ 邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕．實(shí)用新生兒學(xué)［M］．第4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：663-664．

［2］ 李 平，董建華．新生兒尿路感染68例臨床分析［J］．安徽醫(yī)藥，2007，11（10）：930-931．

［3］ 曾靜好，羅樹(shù)榮．新生兒尿路感染34例臨床分析［J］．臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16（3）：46-47．

［4］ 陳修添，官希吉．新生兒黃疸：感染性黃疸、新生兒尿路感染［J］．新醫(yī)學(xué)，1994，25（4）：213-215．

［5］ 王曉波，翟澤棟．新生兒尿路感染40例臨床分析［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（11）：1492-1494．

［6］ 王 瑛．以黃疸為表現(xiàn)的新生兒尿路感染25例臨床分析［J］．中國(guó)婦幼保健，2008，23（5）：727-728．

［7］ 肖群文，李 琪．新生兒尿路感染致病菌分布及藥敏分析［J］．中國(guó)新生兒科雜志，2011，26（1）：44-45．