方仁

《院前急救管理辦法》雖然規(guī)定救護(hù)車(chē)只能用于急救, 但目前危重患者的院際轉(zhuǎn)送已成急救中心的主要業(yè)務(wù)之一。此類(lèi)患者病情危重, 往往需要進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測(cè)及高級(jí)生命支持, 且部分危重患者尤其是在院內(nèi)持續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸輔助通氣的,又要用呼吸機(jī)進(jìn)行后續(xù)支持的危重患者存在更大的風(fēng)險(xiǎn)。如何將患者安全送達(dá)目的地醫(yī)院才能更好地得到及時(shí)救治, 又保證轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全是值得探討的問(wèn)題［1］。2011年1月～2013年12月, 作者對(duì)25例應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸的危重患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)用九久信便攜式呼吸機(jī)A/C模式, 取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸的危重患者, 男21例、女4例, 年齡35～65歲；出車(chē)距離5～200 km；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間20～250 min；轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)輛為統(tǒng)一配置(監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、久久信呼吸機(jī)、吸痰器微量泵等)的監(jiān)護(hù)型救護(hù)車(chē)。25例患者均正在進(jìn)行積極的搶救；正在轉(zhuǎn)出醫(yī)院使用呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)模式輔助通氣；血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定或不穩(wěn)定；脈搏血氧在95%以上。其中腦部疾病14例, 肺部疾病6例, 心臟疾病5例；神志清楚3例, 神志模糊3例, 昏迷6例。

1.2 呼吸機(jī)特點(diǎn)及參數(shù) 25例患者均使用九久信多功能便攜式呼吸機(jī), 為電動(dòng)電控型, 體積小, 方便攜帶。具有多參數(shù)顯示的成人型呼吸機(jī)。有A/C、同步間歇指令通氣(SIMV)、Spont模式、嘆氣等基本模式。患者有自主呼吸或雖有自主呼吸, 但呼吸的頻率、幅度和節(jié)律不規(guī)律, 呼吸的無(wú)效動(dòng)作占優(yōu)勢(shì)時(shí)選擇A/C模式［2］。參數(shù)設(shè)置：F 8～20次/min, 潮氣量(VT) 8～12 ml/kg, 吸入氧濃度(FiO2) 230%～250%, 吸/呼比(I:E)為 1：1.5～2.0。

1.3 方法 本文采用回顧性分析、病例轉(zhuǎn)運(yùn)前轉(zhuǎn)運(yùn)中自身對(duì)照的方法, 對(duì)25例應(yīng)用便攜式呼吸機(jī)控制輔助通氣模式代替無(wú)創(chuàng)呼吸模式的危重患者, 對(duì)脈搏、血氧飽和度(%)、血壓(mm Hg)、心率(次/min)、呼吸機(jī)使用等幾方面的變化進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前后脈搏血氧飽和度、血壓、呼吸、心率的變化 25例患者在改變氣道、采取不同的輔助通氣模式, 經(jīng)適應(yīng)、鎮(zhèn)靜、調(diào)整相應(yīng)的參數(shù)后25例患者血氧飽和度、血壓、呼吸、心率轉(zhuǎn)運(yùn)前與轉(zhuǎn)送途中的變化幅度均在正常范圍。

2.2 常見(jiàn)原因及解決方法 患者配合差13例, 不適應(yīng)插管7例, 參數(shù)設(shè)置不合理5例, 彌散功能障礙6例。在采取相應(yīng)的鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)參數(shù)、心理疏導(dǎo)、提高氧濃度等解決方法后均獲得成功, 順利送達(dá)目的地。

3 討論

3.1 充分的準(zhǔn)備 ①配備車(chē)況、各種設(shè)備功能運(yùn)行良好的監(jiān)護(hù)型救護(hù)車(chē), 有相對(duì)充足的氧氣(6～8個(gè)10 L滿(mǎn)瓶氧氣)、監(jiān)護(hù)儀(帶除顫)、九久信呼吸機(jī)、便攜式負(fù)壓吸引器、簡(jiǎn)易人工呼吸器、微量泵, 儀器設(shè)備工作狀態(tài)良好。②急救人員臨床經(jīng)驗(yàn)豐富, 對(duì)休克、猝死、器官衰竭等危重病有處置能力。③出發(fā)前連接呼吸機(jī)管道和模擬肺, 開(kāi)機(jī)檢查機(jī)器性能, 并確認(rèn)其功能正常。

3.2 病情及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 全面的病情及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的重要環(huán)節(jié), 主動(dòng)與患者床位醫(yī)生進(jìn)行三方通話,評(píng)估內(nèi)容涉及轉(zhuǎn)運(yùn)前患者各重要系統(tǒng)指標(biāo), 包括無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用效果、血流動(dòng)力學(xué)狀況、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及其他創(chuàng)傷的檢查［3］。了解患者的年齡、既往病史、本次發(fā)病及處理經(jīng)過(guò)、現(xiàn)在的病情及診治效果, 充分預(yù)估轉(zhuǎn)送途中可能發(fā)生的情況。

3.3 九久信呼吸機(jī)無(wú)縫適應(yīng)性應(yīng)用 由于患者已適應(yīng)原呼吸機(jī)模式, 呼吸機(jī)控制輔助通氣模式代替無(wú)創(chuàng)呼吸模式后患者會(huì)出現(xiàn)不適應(yīng)的情況, 對(duì)插管不適應(yīng)會(huì)有抵抗, 因此轉(zhuǎn)運(yùn)前需將九久信呼吸機(jī)給患者適應(yīng)的過(guò)程。正確連接呼吸機(jī)管道。呼吸機(jī)管道連接患者后, 啟用A/C模式, 給予50%濃度氧2 min, 觀察患者的適應(yīng)情況, 根據(jù)監(jiān)護(hù)參數(shù)變化隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù), 患者的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)在正常或接近正常范圍者可轉(zhuǎn)院, 時(shí)間不少于30 min。

3.4 正確處置相關(guān)情況與搬運(yùn) ①搬運(yùn)前徹底清除人工氣道分泌物。②暫時(shí)夾閉各種引流管, 以防止反流造成感染。③患者進(jìn)入救護(hù)車(chē), 迅速連接安置好已調(diào)整好參數(shù)的呼吸機(jī)。④搬運(yùn)過(guò)程應(yīng)輕、穩(wěn)、快。⑤將患者與擔(dān)架車(chē)用固定帶固定好。

3.5 轉(zhuǎn)院途中監(jiān)測(cè)與處理 ①要密切監(jiān)測(cè)患者生命體征：除實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓(30 min測(cè)1次)、心率、心律、呼吸機(jī)參數(shù)、脈搏、血氧飽和度外, 同時(shí)還要觀察患者的意識(shí)、膚色、肢體活動(dòng)變化。當(dāng)監(jiān)護(hù)參數(shù)有異常時(shí), 要分析清楚, 有病情變化時(shí), 應(yīng)立即處置。②加固氣管導(dǎo)管：行駛中車(chē)輛顛簸或患者躁動(dòng), 可增加套管滑出氣道的可能性, 呼吸機(jī)與人工氣道銜接要緊密, 防止導(dǎo)管松動(dòng)或移位導(dǎo)致達(dá)不到呼吸機(jī)效果,因此, 要特別強(qiáng)調(diào)人工氣道良好固定的重要性。③保持人工氣道和呼吸機(jī)管道通暢：嚴(yán)密觀察防止其有彎曲、折疊的現(xiàn)象, 正確分析各種報(bào)警的原因并及時(shí)處理；同時(shí)救護(hù)車(chē)行駛中會(huì)有顛簸, 會(huì)導(dǎo)致痰加速排出, 大量痰液涌入大氣道。可堵塞氣道, 有痰液溢出時(shí)能聽(tīng)到痰鳴音或患者煩躁不安、呼吸機(jī)高壓報(bào)警、患者嗆咳抖動(dòng)癥狀、心率加快、脈氧下降等,則需及時(shí)吸痰, 暢通氣道。④防止各種管道脫落：本組患者均選用靜脈留置針開(kāi)放靜脈通道及部分患者帶有相關(guān)的引流管, 途中要防止堵塞或脫落。

［1］王郝, 極危重患者的醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)：移動(dòng)的加強(qiáng)醫(yī)療病房.世界醫(yī)學(xué)雜志, 2000, 4(1):27.

［2］李文俠, 王川.呼吸機(jī)常用的通氣模式及參數(shù)調(diào)整.中國(guó)醫(yī)療器械雜志, 2009, 33(1):64.

［3］齊英.淺談院前急救的細(xì)節(jié)管理體會(huì).中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué),2012, 10(2):110-111.