羅會(huì)玲 彭旭 羅宏明

家族性多系統(tǒng)萎縮5例臨床分析

羅會(huì)玲 彭旭 羅宏明

·臨床案例·

本文以本院5例臨床資料為例, 以利于早期診斷、治療為目的, 通過對(duì)家族性多系統(tǒng)萎縮(MSA)的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特征展開探討和分析。

多系統(tǒng)萎縮；家族性；臨床特征；診斷

多系統(tǒng)萎縮(MSA)是一組原因不明表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)多數(shù)部位進(jìn)行性萎縮的變性病或綜合征；包括橄欖橋腦小腦萎縮(MSA-OPCA), 紋狀體黑質(zhì)變性(MSA-SND)和Shy-Drager綜合征(MSA-SDS)和核上性麻痹、帕金森-癡呆綜合征等；主要臨床表現(xiàn)為植物神經(jīng)功能障礙、帕金森綜合征、共濟(jì)失調(diào)和錐體系功能損害；而對(duì)于家族型多系統(tǒng)萎縮疾病更少見,早期臨床表現(xiàn)不典型, 容易與體位性低血壓、帕金森病、進(jìn)行性核上性麻痹等混淆, 疾病發(fā)展到后期, 臨床表現(xiàn)逐漸出現(xiàn)重疊, 但是已經(jīng)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量, 因此早期診斷十分重要。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院2009年10月～2014年2月收治的家族型MSA的患者5例, 其中女4例, 男1例；起病年齡35～59歲, 病程2～9年。

1. 2 方法 所有患者均行頭顱CT、MRI、腦脊液、腦電圖、免疫檢查。

1. 3 臨床表現(xiàn) 3例MSA-SND均為女性, 35～59歲, 直系2代,主要以錐體外系癥狀首發(fā), 伴靜止性震顫2例, 均伴有行動(dòng)遲緩、肌僵直、頭昏、便秘、反應(yīng)遲鈍；體征：飲水嗆咳、吐詞不清1例, 肌張力增高, 翻身、起步困難, 腱反射+++；巴彬斯基征陽性2例, 可疑1例。1例MSA-SDS, 男性, 58歲, 表現(xiàn)為頭暈伴反復(fù)跌倒、夜間小便失禁、性功能障礙、便秘、體位性低血壓；痙攣步態(tài), 一字步試驗(yàn)陽性, 皮膚劃痕試驗(yàn)陽性,腱反射+++。1例OPCA女性, 59歲, 表現(xiàn)為頭暈、便秘、行走不穩(wěn), 走路呈寬基底, 跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn), 水平眼震, 腱反射+。

1. 4 影像學(xué)檢查 3例SND：CT示雙側(cè)殼核低密度灶；MRI示：殼核、蒼白球T2WI低信號(hào), 雙側(cè)腦室及外側(cè)裂擴(kuò)大,小腦及腦干輕度萎縮；1例OPCA：CT見橋前池增寬, MRI示：環(huán)池增寬, 小腦、腦橋、延髓體積縮小, 小腦腦回變窄。1例SDS：MRI示輕度腦萎縮, 腦白質(zhì)脫髓鞘改變, 基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。

2 結(jié)果

2例SND對(duì)美多巴完全無效, 予以森福羅0.25 mg t.i.d.,金剛烷胺0.1 b.i.d.治療后癥狀明顯改善, 1例SND患者早期給予1/8片美多巴t.i.d.癥狀有改善, 但持續(xù)0.5年后無效,換用森福羅、金剛烷胺后癥狀明顯改善, 至目前隨訪3例患者病情穩(wěn)定, 能從事日常家務(wù)事。1例OPCA患者長期康復(fù)鍛煉, 效果欠佳, 目前病情逐漸加重；1例SDS患者給予鹽酸米多君, 穿彈力襪、抗焦慮、通便等治療后頭暈癥狀有所緩解, 跌倒癥狀減少；但仍有尿失禁、性功能減退癥狀；癥狀目前無加重。

3 討論

MSA病因及發(fā)病機(jī)制不明。目前認(rèn)為多系統(tǒng)萎縮神經(jīng)變性機(jī)制可能有兩種途徑：①以α突觸共核蛋白陽性包涵體為特征的少突膠質(zhì)細(xì)胞變性, 繼而誘發(fā)神經(jīng)元變性；②神經(jīng)元本身α突觸共核蛋白異常聚集, 造成神經(jīng)元變性死亡,至于α突觸共核蛋白異常聚集的原因尚未明確, 可能和遺傳易感性和環(huán)境因素有關(guān), 就遺傳因素而言, 多系統(tǒng)萎縮患者鮮有家族史, 全基因組單核苷酸多態(tài)性關(guān)聯(lián)分析顯示, 單核苷酸多態(tài)性與患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。本組疾病共同病理特征是：中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛神經(jīng)元萎縮、變性、消失, 皮質(zhì)膠質(zhì)細(xì)胞增生, 皮質(zhì)脊髓束變性及髓鞘脫失等；MSA病變損害主要在腦干、小腦、蒼白球、殼核、尾狀核、黑質(zhì)、籃斑、前庭核、脊髓前角細(xì)胞、交感及副交感神經(jīng)等；1995年美國自主神經(jīng)協(xié)會(huì)及美國神經(jīng)病委員會(huì)將MSA定義為：一種成年人發(fā)生的散發(fā)型進(jìn)行性多系統(tǒng)變性疾病。主要臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)萎縮的臨床表現(xiàn)主要包括自主神經(jīng)功能障礙、類帕金森病表現(xiàn)、共濟(jì)失調(diào)等。輔助檢查包括：①影像學(xué)檢查：神經(jīng)影像學(xué)檢查在多系統(tǒng)萎縮的診斷中具有重要價(jià)值。常規(guī)MRI掃描可見殼核、小腦中腳和腦干萎縮, 即T2WI的腦橋“十字征”、殼核“裂隙征”及殼核背外側(cè)低信號(hào), 然而這些信號(hào)改變?nèi)狈μ禺愋?。?jīng)顱超聲(TCS)作為一種無創(chuàng)、價(jià)廉的檢測手段,對(duì)鑒別帕金森病和MSAP等帕金森綜合征極具臨床價(jià)值。②遺傳學(xué)檢查：多系統(tǒng)萎縮目前被定義為散發(fā)性神經(jīng)退行性疾病, 但是不同患者表型存在差異, 在臨床中需要與那些家族史不詳、發(fā)病年齡晚的遺傳性共濟(jì)失調(diào)患者進(jìn)行鑒別, 有必要篩除常見的脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)致病基因動(dòng)態(tài)突變。脆性X相關(guān)震顫和(或)共濟(jì)失調(diào)綜合征(FXTAS)表型與多系統(tǒng)萎縮有相似之處, 可通過遺傳學(xué)檢測FMR1前突變進(jìn)行鑒別。③血液化合物檢測：多系統(tǒng)萎縮患者的體位性低血壓對(duì)病程影響很大, 部分患者存在中樞性低鈉血癥。

本組5例患者, 均系直系, 第一代為2例女性、1例男性, 2例女性均診斷MSA-SND；1例男性診斷SDS；第二代為2女性, 1例OPCA、1例為SND；女性多于男性, 發(fā)病年齡35～59歲, 起病隱匿；本組中1例MSA-OPCA占20%, 主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、吟詩樣語言、頭暈癥狀；MRI示：環(huán)池增寬, 小腦、腦橋、延髓體積縮小, 小腦腦回變窄。MSASND 3例, 占60%；表現(xiàn)為行動(dòng)遲緩、肌僵直、頭昏、便秘、反應(yīng)遲鈍；MRI示：殼核、蒼白球T2W1低信號(hào), 雙側(cè)腦室及外側(cè)裂擴(kuò)大, 小腦及腦干輕度萎縮；MSA-SDS 1例,占20%, 表現(xiàn)為頭暈伴反復(fù)跌倒, 夜間小便失禁, 性功能障礙,便秘, 體位性低血壓；頭顱影像學(xué)檢查未見特殊改變。

綜上所述, 在臨床工作中, MSA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及頭顱MRI、神經(jīng)電生理等診斷；治療上對(duì)于MSA-SND予以多巴受體激動(dòng)劑及金剛烷安有效, 考慮此類患者可能本身不缺乏多巴胺, 而是由于黑質(zhì)紋狀體多巴胺能系統(tǒng)缺乏DDC, 不能把外源性L-dopa脫羧轉(zhuǎn)化為多巴胺；同時(shí)對(duì)于家族型直系MSA的遺傳方式、治療有待進(jìn)一步研究。

［1］ 郭玉璞, 王維治.神經(jīng)病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2006:359.

［2］ 丁美萍, 宣夏清, 毛善英. “十字征”和橄欖體腦橋小腦萎縮.中華神經(jīng)科雜志, 2004, 37(2):168.

611130 成都市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2014-08-13］