郭國勛　趙友民　柴建文　郝冬琴　李連東　宋付凱

【摘要】 目的 對比右室間隔部起搏與右室心尖部起搏對心功能的遠(yuǎn)期影響。方法 78例間歇性、持續(xù)性二度二型和三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVR）患者隨機(jī)入選右室間隔部起搏組（RVOT組， 39例）和右室心尖部起搏組（RVA組， 39例）（均置入DDD起搏器）， 術(shù)后隨訪患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）等相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 術(shù)后24個(gè)月隨訪右室間隔部起搏組患者LVEF和LVEDD與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 右室心尖部起搏組患者LVEDD較術(shù)前明顯增加（P<0.05）， LVEF較術(shù)前有所降低， 但術(shù)后與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組間相比， 術(shù)后兩組LVEDD比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 右室心尖部起搏組患者LVEF較右室間隔部起搏組患者稍低， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 右室間隔部起搏較右室心尖部起搏更有利于維持患者心功能。

【關(guān)鍵詞】 右室間隔部起搏；右室心尖部起搏；左室射血分?jǐn)?shù)；左室舒張末期內(nèi)徑

起搏器應(yīng)用于臨床已有56年的歷史， 起搏治療由早期的單純性治療慢心率需求逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯硇皂樞蚱鸩哪Ｊ剑?既兼顧患者生活質(zhì)量， 同時(shí)更關(guān)注對患者血流動(dòng)力學(xué)和心功能的遠(yuǎn)期影響。期間廣大學(xué)者進(jìn)行了大量的研究， 尤其在起搏模式及起搏位置方面進(jìn)行了不斷的探索。起搏技術(shù)早期應(yīng)用于臨床多采用右室心尖部起搏， 但其起搏方式導(dǎo)致的心室逆生理性激動(dòng)及雙心室運(yùn)動(dòng)的非同步性， 明顯影響了心臟的泵血功能[1]。本研究通過對比右室間隔部起搏與右室心尖部起搏對LVEF、LVEDD的遠(yuǎn)期影響， 來探討右室間隔部起搏的臨床優(yōu)勢。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2010年1月～2012年3月在本院接受DDD起搏器植入患者78例， 男46例， 女32例， 年齡51～74歲， 平均年齡（62.35±6.74）歲， 心功能（NYHA分級）：Ⅱ～Ⅲ級， LVEF>0.50。二度二型AVB 43例， 三度AVB 35例。將患者隨機(jī)分為兩組， 每組39例。其中右室間隔部起搏組（RVOT組）男22例， 女17例， 平均年齡（62.36±5.73）歲， 二度二型AVB 21例， 三度AVB 18例， 合并高血壓病6例， 糖尿病4例。右室心尖部起搏組（RVA組）男21例， 女18例， 平均年齡（61.96±5.39）歲， 二度二型AVB 22例， 三度AVB 17例， 合并高血壓病5例， 糖尿病5例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①為間歇性、持續(xù)性二度二型或三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者； ②年齡50～74歲； ③患者均未合并高血壓病、糖尿病以外其他慢性疾??；④術(shù)前心電圖檢查無束支及室內(nèi)阻滯； ⑤LVEF>0.50。

1. 2 方法 ①電極植入 ：所有患者將心房電極固定于右心耳處。a.RVOT起搏：將主動(dòng)螺旋電極送入右心室流出道間隔部。b.RVA起搏：將被動(dòng)電極固定于右心室心尖部。并根據(jù)起搏QRS時(shí)限、起搏閾值、R波感知做適當(dāng)調(diào)整至最佳狀態(tài)， 固定電極。②起搏參數(shù)的測試：植入電極后采用MEDTRONIC 5318型臨時(shí)起搏器程控測試。③連接并埋置脈沖發(fā)生器。④術(shù)后1周收集Holter結(jié)果， 采用Medtronic 2090型起搏器程控儀再次進(jìn)行程控A-V間期（在120～150 ms之間）， 以保證每例患者心室平均起搏比率在90%以上。

1. 3 超聲檢查及分析 術(shù)前、術(shù)后24個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查。同時(shí)對兩組使用Philips-IE33-6彩色超聲診斷儀， 于心尖四腔心平面， 采用定時(shí)容積成像技術(shù)， 計(jì)算LVEF。

1. 4 實(shí)驗(yàn)室及其他分析 術(shù)前、術(shù)后24個(gè)月行血腦鈉肽（BNP）檢查、NYHA分級及生活質(zhì)量評分（SF-36）。抽取患者晨起空腹靜脈血檢測BNP。生活質(zhì)量評分采用SF-36量表。采用Medtronic 2090起搏器程控儀分析起搏器自植入人體內(nèi)起記錄的心電信息， 包括右室起搏百分比（VP%）及是否出現(xiàn)心房顫動(dòng)。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)前相關(guān)參數(shù)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 見表1。兩組隨訪期間無起搏器并發(fā)癥發(fā)生。兩組均無持續(xù)性心房顫動(dòng)發(fā)作。術(shù)后24個(gè)月隨訪， RVA組與RVOT組相比， LAD、LVEDD增大（P<0.05）， LVEF下降， BNP升高， 生活質(zhì)量有所降低， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 見表2。RVOT組患者心功能和LVEDD較手術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 見表3。RVA組患者LVEDD較手術(shù)前有明顯增加的趨勢（P<0.05）， 心功能較手術(shù)前有所降低， 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 見表4。

3 討論

心臟生理性起搏由竇房結(jié)發(fā)出興奮， 經(jīng)結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束傳導(dǎo)至存在于心室的浦肯野氏纖維系統(tǒng)， 通過浦肯野氏纖維網(wǎng)幾乎同時(shí)興奮雙心室， 從而達(dá)到心房、心室順序興奮及雙心室的同步興奮這一生理過程。雙心室的同步激動(dòng)收縮是心臟血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)最大化的有力保障。右心室心尖部起搏為逆生理性激動(dòng)起搏， 恰恰“犧牲”了雙室同步興奮收縮的優(yōu)勢， 從而損害血流動(dòng)力學(xué)和心功能[2]， 血流動(dòng)力學(xué)異常是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制之一。除此之外， 右心室心尖部起搏導(dǎo)致心肌灌注不均衡、心肌物質(zhì)和能量代謝障礙、心肌細(xì)胞氧耗量大幅度增加[3]、心臟重構(gòu)[4]也是影響術(shù)后遠(yuǎn)期心功能的重要因素。有研究表明， 右室間隔部起搏較右室心尖部起搏能明顯增加心臟每搏輸出量[5]。導(dǎo)致這一優(yōu)勢的可能機(jī)制為：①電極起搏點(diǎn)靠近希氏束， 興奮經(jīng)附近的希氏束快速傳導(dǎo)至浦肯野氏網(wǎng)， 引起接近生理性的雙心室同步興奮， 通過雙心室的近生理性機(jī)械活動(dòng)保留了血流動(dòng)力學(xué)的最大效應(yīng)；②減少激活神經(jīng)激素-細(xì)胞因子， 減少心肌耗氧量[3]， 避免心肌物質(zhì)和能量代謝障礙， 從組織病理學(xué)方面防止心肌重構(gòu)[4]；③雙心室的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)均衡了心室肌灌注， 阻滯了遠(yuǎn)期心室壁階段性矛盾運(yùn)動(dòng)及功能性二尖瓣返流對心功能的影響。

從本研究中作者初步得出結(jié)論：右心室間隔部起搏比右心室心尖部起搏更有利于雙心室電-機(jī)械活動(dòng)的同步性， 通過術(shù)后24個(gè)月的隨訪未發(fā)現(xiàn)其起搏方式導(dǎo)致患者心功能惡化， 右心室間隔部起搏具有一定的臨床優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)

[1] Rosenqvist M， Lsaaz K， Botvinick EH， et al. Relative importance of activation sequence compared to a atrioventricular synchrony in left ventricular function. Am J Cardiol， 1991， 67（2）：148-156.

[2] Tse HF， Lau CP. Long-term effect of right ventricular pacing on myocardial perfusion and function. J Am Coll Cardiol， 1997， 29（4）：744-749.

[3] Stojnic B， Stojanov PL， Angelkov L， et al. Evaluation of asynchronous left ventricular relaxation by Doppler echocardiography during ventricular pacing with AV synchrony （VDD）：comparison with atrial pacing（AAI）. PACE， 1996， 19（6）：940-945.

[4] Karpawich PP， Justice CD， Cavitt DL， et al. Devel opmental sequelae of fixed-rate ventricular pacing in the immature canine heart： an electrophysiologic， hemodynamic， and histopathologic evaluation. Am Heart J， 1990， 119（5）：1 077-1 083.

[5] Giudici MC， Thornberg GA， Buck DL， et al. Permanent right ventricular outflow tract pacing improves cardiac outputcom-parision with apical lead placement in 58 patients. PACE， 1994（17）： 776-779.

[收稿日期：2014-09-02]

從本研究中作者初步得出結(jié)論：右心室間隔部起搏比右心室心尖部起搏更有利于雙心室電-機(jī)械活動(dòng)的同步性， 通過術(shù)后24個(gè)月的隨訪未發(fā)現(xiàn)其起搏方式導(dǎo)致患者心功能惡化， 右心室間隔部起搏具有一定的臨床優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)

[1] Rosenqvist M， Lsaaz K， Botvinick EH， et al. Relative importance of activation sequence compared to a atrioventricular synchrony in left ventricular function. Am J Cardiol， 1991， 67（2）：148-156.

[2] Tse HF， Lau CP. Long-term effect of right ventricular pacing on myocardial perfusion and function. J Am Coll Cardiol， 1997， 29（4）：744-749.

[3] Stojnic B， Stojanov PL， Angelkov L， et al. Evaluation of asynchronous left ventricular relaxation by Doppler echocardiography during ventricular pacing with AV synchrony （VDD）：comparison with atrial pacing（AAI）. PACE， 1996， 19（6）：940-945.

[4] Karpawich PP， Justice CD， Cavitt DL， et al. Devel opmental sequelae of fixed-rate ventricular pacing in the immature canine heart： an electrophysiologic， hemodynamic， and histopathologic evaluation. Am Heart J， 1990， 119（5）：1 077-1 083.

[5] Giudici MC， Thornberg GA， Buck DL， et al. Permanent right ventricular outflow tract pacing improves cardiac outputcom-parision with apical lead placement in 58 patients. PACE， 1994（17）： 776-779.

[收稿日期：2014-09-02]

從本研究中作者初步得出結(jié)論：右心室間隔部起搏比右心室心尖部起搏更有利于雙心室電-機(jī)械活動(dòng)的同步性， 通過術(shù)后24個(gè)月的隨訪未發(fā)現(xiàn)其起搏方式導(dǎo)致患者心功能惡化， 右心室間隔部起搏具有一定的臨床優(yōu)勢。

參考文獻(xiàn)

[1] Rosenqvist M， Lsaaz K， Botvinick EH， et al. Relative importance of activation sequence compared to a atrioventricular synchrony in left ventricular function. Am J Cardiol， 1991， 67（2）：148-156.

[2] Tse HF， Lau CP. Long-term effect of right ventricular pacing on myocardial perfusion and function. J Am Coll Cardiol， 1997， 29（4）：744-749.

[3] Stojnic B， Stojanov PL， Angelkov L， et al. Evaluation of asynchronous left ventricular relaxation by Doppler echocardiography during ventricular pacing with AV synchrony （VDD）：comparison with atrial pacing（AAI）. PACE， 1996， 19（6）：940-945.

[4] Karpawich PP， Justice CD， Cavitt DL， et al. Devel opmental sequelae of fixed-rate ventricular pacing in the immature canine heart： an electrophysiologic， hemodynamic， and histopathologic evaluation. Am Heart J， 1990， 119（5）：1 077-1 083.

[5] Giudici MC， Thornberg GA， Buck DL， et al. Permanent right ventricular outflow tract pacing improves cardiac outputcom-parision with apical lead placement in 58 patients. PACE， 1994（17）： 776-779.

[收稿日期：2014-09-02]