劉厚生

（江蘇省沭陽縣中醫(yī)院 沭陽223699）

慢性膽囊炎是一種常見的膽囊疾病，近年來呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)?；颊叱０橛心懩医Y(jié)石，由于結(jié)石的部位不同，形態(tài)、大小和成分等都有明顯的差別，發(fā)病原因也各不相同，因此其臨床癥狀和病理表現(xiàn)也因人而異，嚴(yán)重地危害了患者的身心健康。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷面積小、術(shù)后恢復(fù)快、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地應(yīng)用于臨床，已成為治療急性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)。由于慢性膽囊炎患者Calot三角粘連致密、解剖不清，因而被認(rèn)為是腹腔鏡相對(duì)禁忌證。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療慢性結(jié)石性膽囊炎的常用方法。本文以慢性結(jié)石性膽囊炎患者為研究對(duì)象，回顧性分析腹腔鏡順逆結(jié)合行膽囊切除術(shù)在治療該疾病中的效果，旨在為今后的臨床應(yīng)用提供一個(gè)參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1～12月間來我院進(jìn)行慢性結(jié)石性膽囊炎治療的患者66例，男36例，女 30例；年齡 26～72歲，平均年齡（53.4±5.6）歲；病程2～10年，平均（5.3±1.9）年?；颊弑憩F(xiàn)為膽囊形態(tài)失常、膽囊壁出現(xiàn)瘢痕化、壁厚且層次不清晰，膽囊三角區(qū)壺腹部下端邊界模糊，不能顯露出膽囊管的移行處；排除Mirizzi綜合征、心肺功能不全、凝血障礙等手術(shù)禁忌證。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各33例，兩組患者在性別、年齡、病情、病程等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查和準(zhǔn)備，行連續(xù)硬膜外或者全身麻醉。觀察組行腹腔鏡下順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)，建立人工氣腹采用四孔法進(jìn)行手術(shù)操作。腹腔鏡進(jìn)入后觀察腹腔的情況，并進(jìn)行粘連分離；在分離顯露Calot三角時(shí)，用刀頭慢速檔切斷粘連索帶，避免其他相關(guān)部位的損傷；盡量保持膽囊頸和膽囊管成小角度，若粘連嚴(yán)重，可將膽囊頸部切開，探明膽囊管位置后再行分離。同時(shí)，在膽囊底部進(jìn)行適當(dāng)穿刺，將膽汁放出，避免結(jié)石露出或者污染腹腔。當(dāng)膽囊可以被夾持住時(shí)，將膽囊管中的結(jié)石盡量推擠入膽囊腔中，若推動(dòng)困難，可以在盡可能靠近膽囊處切開膽囊管，取出結(jié)石，縫合膽囊管。從底部逆行切除膽囊，僅保留膽囊后壁黏膜，低功率電凝法進(jìn)行破壞并止血。肝下放置腹腔引流管，穿刺套管拔出后行切口縫合。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，在患者的右肋緣下端做一切口，再根據(jù)具體情況采取順行或者逆行的方式，切除患者膽囊。術(shù)后兩組患者均給予抗炎抗感染治療。

1.3 判斷指標(biāo) 以手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等作為指標(biāo)，評(píng)價(jià)治療效果，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±S）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間等均優(yōu)于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 （±S）

表1 兩組患者治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 （±S）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（mL） 住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組33 33 42.5±7.1 76.2±8.8 53.8±14.8 96.7±19.5 6.0±1.1 9.4±2.3

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥情況與對(duì)照組比較，明顯優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.01。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例（%）

3 討論

慢性結(jié)石性膽囊炎是中老年人群的常見病和多發(fā)病，臨床上治療該疾病的方法有保守治療和手術(shù)治療兩種。保守治療的手段很多，但排石效果均不理想，常常造成患者排石不凈，特別是當(dāng)膽囊結(jié)石大于0.5 cm就須采取手術(shù)治療的方式。手術(shù)治療是一種重要的治療慢性結(jié)石性膽囊炎的方法，其原則是盡早手術(shù)，清除結(jié)石，切除病變膽囊。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎的效果確切，但是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、患者住院時(shí)間較長、術(shù)后并發(fā)癥較多，導(dǎo)致患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。因此，一種微創(chuàng)、迅速、術(shù)后反應(yīng)小、住院費(fèi)用低的手術(shù)方法就成為了治療慢性結(jié)石性膽囊炎的臨床研究熱點(diǎn)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用，主要分為順行性切除和逆行性切除。順行法是從膽囊管開始進(jìn)行切除，其操作簡單易行，術(shù)中出血量少，成為了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的首選方法。慢性結(jié)石性膽囊炎由于膽囊瘢痕化，導(dǎo)致其與周圍組織器官粘連緊密，造成膽囊動(dòng)脈和膽囊管不易顯露，這時(shí)應(yīng)采用逆行法進(jìn)行手術(shù)，即從膽囊底部開始切除，逐步向膽囊頸部推進(jìn)，有效避免了血管、膽管的損傷。但由于膽囊管處于開放狀態(tài)，術(shù)中對(duì)膽囊產(chǎn)生擠壓，易將膽囊內(nèi)結(jié)石擠入膽管引起繼發(fā)性膽管結(jié)石。腹腔鏡下順逆結(jié)合行膽囊切除術(shù)先將膽囊管結(jié)扎，避免了繼發(fā)性膽管結(jié)石的發(fā)生；本術(shù)式保留了膽囊后壁，因此在分離膽囊壁時(shí)，可以有效避免膽囊壁的出血以及周圍組織的損傷，更加適合膽囊壁層次模糊的患者；此外，該方式對(duì)于三角區(qū)的處理更加靈活，可以根據(jù)術(shù)中具體情況，選擇合適的方法分離Calot三角切斷膽囊管以及縫合，可以避免肝門處膽管及血管誤傷的發(fā)生。但手術(shù)過程中，由于膽囊的切開，存在結(jié)石污染腹腔的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要采取一定的措施預(yù)防結(jié)石散落，并充分沖洗手術(shù)視野。

本術(shù)式要注意幾個(gè)方面的操作技巧：（1）應(yīng)采用4孔法進(jìn)行膽囊切除術(shù)，這樣可以縮短手術(shù)時(shí)間，減輕醫(yī)源性損傷；（2）采取低氣腹壓，降低心腦血管疾病的發(fā)生，同時(shí)也減輕酸中毒的程度；（3）膽囊減壓，利于后續(xù)的膽囊夾持以及膽囊三角的暴露；（4）膽囊動(dòng)脈的處理，不必過分強(qiáng)調(diào)分離出膽囊動(dòng)脈再進(jìn)行結(jié)扎，勉強(qiáng)分離容易誤傷；（5）膽囊管的處理，先明確膽囊管的走向，再鈍性分離；（6）膽囊的切除采用逆行方法；（7）采取常規(guī)方法沖洗腹腔，盡量吸走殘留物和壞死組織，檢查膽管滲漏和出血情況；（8）破壞膽囊后壁黏膜及止血所用電凝采取低功率，以防深部組織破壞；（9）手術(shù)結(jié)束前應(yīng)在肝臟處放置一根引流管。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下順逆結(jié)合膽囊切除術(shù)具有操作簡單迅速、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷面積小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，是一種值得進(jìn)一步研究和應(yīng)用的臨床方法。