蔡寧 嚴(yán)小玲 陳家興

（廣東省懷集縣人民醫(yī)院 懷集526400）

蓋氏骨折是指橈骨中下段1/3骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位[1]，是一種常見的骨關(guān)節(jié)損傷，同時(shí)也是一種不穩(wěn)定的骨折。國(guó)內(nèi)外主要通過手法復(fù)位結(jié)合夾板固定或者石膏固定等保守治療方法及采用切開復(fù)位AO鋼板內(nèi)固定方法治療，但各有局限性。我院中醫(yī)骨科已開展多年，對(duì)于蓋氏骨折的治療，在繼承傳統(tǒng)手法復(fù)位及中藥內(nèi)服的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)—外固定支架固定術(shù)，已取得良好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月～2013年11月收治的蓋氏骨折患者60例作為研究對(duì)象，就診時(shí)間均為傷后1 h～2 d，以入院先后順序按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組。治療組30例，男13例，女17例，年齡21～60歲，平均年齡41.5歲，橈骨遠(yuǎn)折端向掌尺側(cè)移位23例，向背尺側(cè)移位7例；對(duì)照組30例，男15例，女15例，年齡20～59歲，平均年齡39.6歲，橈骨遠(yuǎn)折端向掌尺側(cè)移位25例，向背尺側(cè)移位5例。兩組間年齡、性別、病情、病史等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994年）[2]結(jié)合臨床制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有腕部外傷史；（2）傷肢前臂腫脹，橈骨下1/3壓痛明顯，成角或重疊畸形，活動(dòng)異常，可捫及異常隆突，腕橫徑增寬，下尺橈關(guān)節(jié)松弛，前臂旋轉(zhuǎn)及腕屈伸功能障礙，尺骨小頭突出；（3）X線攝片檢查明確診斷及移位情況。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) （1）懷疑或已確診不適宜治療的腫瘤者；（2）手術(shù)部位軟組織或骨關(guān)節(jié)感染者；(3)糖尿病患者血糖未控制者；(4)合并心、腦、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；(5)哺乳、妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女；(6)過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；(7)酗酒或/和精神病患者；(8)年齡大于70歲或小于20歲者?；颊呔栽附邮鼙菊n題的治療計(jì)劃。

1.4 治療方法 術(shù)前常規(guī)拍攝前臂包括下尺橈關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片?；颊呷∑脚P位，經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或靜吸復(fù)合麻醉后，患肢及同側(cè)肩部外展，肘部屈曲，常規(guī)消毒、鋪巾。治療組和對(duì)照組均先采用拔伸提按旋轉(zhuǎn)復(fù)位法進(jìn)行整復(fù)[3]，在C臂機(jī)透視下，首先手法整復(fù)橈骨骨折，依據(jù)骨折類型：橫斷形骨折采用前臂中立位，用分骨提按法糾正其向掌側(cè)或背側(cè)移位；螺旋形骨折及斜型骨折采用旋后位，將遠(yuǎn)端由掌側(cè)或背側(cè)向掌側(cè)回旋，矯正背向移位。待橈骨復(fù)位穩(wěn)定后，下尺橈關(guān)節(jié)隨之自動(dòng)復(fù)位，使下尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面回復(fù)到正常解剖位置。

1.4.1 治療組 經(jīng)傳統(tǒng)手法整復(fù)后，再進(jìn)行外固定支架固定。在橈骨骨折斷端遠(yuǎn)近兩端2 cm和5 cm處分別依次縱向切開做兩個(gè)0.8 cm小切口，血管鉗分離并牽開軟組織，直至骨膜。在套筒保護(hù)下，骨鉆垂直橈骨縱軸打孔，分別擰入4枚外固定支架螺釘，并穿透橈骨對(duì)側(cè)皮質(zhì)。復(fù)位滿意后，在牽引下安裝外固定支架主體連接桿，并擰緊螺釘和鎖緊裝置，使骨折斷端牢固固定（如果橈骨骨折端位置偏下或骨折粉碎嚴(yán)重，可將遠(yuǎn)端2枚外固定支架螺釘固定在患手第2掌骨上）。然后再用電鉆將1～3枚克氏針從橈骨遠(yuǎn)端向尺骨遠(yuǎn)端放置，以固定下尺橈關(guān)節(jié)[3]。在C臂機(jī)透視下，橈骨遠(yuǎn)端骨折端及下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位滿意后，術(shù)畢縫合切口；抗菌藥物預(yù)防感染至術(shù)后24 h，每天早晚各一次使用消毒酒精滴入針眼處，預(yù)防針眼感染。

1.4.2 對(duì)照組 經(jīng)傳統(tǒng)手法整復(fù)滿意后，采用小夾板外固定，在骨折處尺、橈骨間隙的掌、背側(cè)分別放一分骨墊，4塊夾板超腕關(guān)節(jié)固定，調(diào)整扎帶松緊度，固定肘關(guān)節(jié)屈曲90°前臂旋后位[4]。

1.4.3 術(shù)后處理 注意觀察兩組患者患肢遠(yuǎn)端的血運(yùn)、指動(dòng)及皮膚感覺情況。術(shù)后3 d開始行腕關(guān)節(jié)、手指各關(guān)節(jié)主被動(dòng)鍛煉，1周后開始肩、肘關(guān)節(jié)主被動(dòng)鍛煉。5～6周取出外固定支架，對(duì)于骨折端粉碎嚴(yán)重及骨質(zhì)疏松患者可適當(dāng)延長(zhǎng)外固定時(shí)間，6～8周拆除小夾板外固定。取出固定物后，逐漸進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止僵硬。兩組患者均根據(jù)骨折三期中藥內(nèi)服辨證施治，初期桃紅四物湯加減，中期和營(yíng)止痛湯加減，后期壯筋養(yǎng)血湯加減，若患者出現(xiàn)中藥過敏癥狀，該患者即中止臨床試驗(yàn)。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)后8周，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能、橈骨和關(guān)節(jié)復(fù)位及總體療效評(píng)價(jià)。Gartland-Werley（GW）腕關(guān)節(jié)功能及前臂旋轉(zhuǎn)功能情況評(píng)價(jià)[5]，滿足基本功能要求的活動(dòng)范圍是：背伸45°，掌屈30°，橈偏15°，尺偏15°，旋前50°，旋后50°。橈骨斷端及關(guān)節(jié)復(fù)位情況評(píng)價(jià)[6]，根據(jù)有無畸形、向背側(cè)或掌側(cè)成角的幅度、橈骨軸向短縮長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)面平整或錯(cuò)位及錯(cuò)位的范圍，將復(fù)位情況評(píng)定為優(yōu)、良、中及差四個(gè)等級(jí)。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（1994年）[2]結(jié)合臨床進(jìn)行評(píng)定。治愈：骨折對(duì)位對(duì)線良好，下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位，骨折愈合，腕背伸掌屈正常，前臂旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)正?；蛐D(zhuǎn)受限在15°以內(nèi)。好轉(zhuǎn)：骨折對(duì)線對(duì)位欠佳，下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位或半脫位，腕背伸掌屈受限在30°以內(nèi)，前臂旋轉(zhuǎn)功能受限16～30°。未愈：傷肢畸形愈合，或不愈合，腕臂部活動(dòng)功能明顯障礙。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（±S）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較 見表1。經(jīng)過8周的治療，治療組患者的腕關(guān)節(jié)背伸情況（P＜0.01）和前臂旋后情況（P＜0.05）均優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較 （±S） °

表1 兩組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較 （±S） °

注：與對(duì)照組相比，**P﹤0.01，差異具有非常顯著性意義；與對(duì)照組相比，*P﹤0.05，差異具有顯著性意義。

組別 n 背伸 掌曲 橈偏 尺偏 旋前 旋后治療組對(duì)照組30 30 70.34±1.35**44.12±2.43 49.66±2.32 39.54±1.55 22.65±1.34 18.54±1.65 30.43±0.89 26.34±1.43 65.33±1.98 60.43±2.05 70.45±2.32*55.31±2.54

2.2 復(fù)位情況 經(jīng)過8周的治療，治療組患者的復(fù)位情況（χ2=7.891，P﹤0.05）優(yōu)于對(duì)照組。見表 2。

表2 兩組患者復(fù)位情況比較 例

2.3 療效結(jié)果 經(jīng)過8周的治療，治療組患者的總體療效（χ2=6.991，P﹤0.05）優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者療效結(jié)果比較 例

3 討論

蓋氏骨折多為暴力或傳達(dá)暴力所致，是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)復(fù)位、愈合和功能恢復(fù)有相對(duì)高的要求，除需要骨折部位愈合良好外，還必須維持骨的長(zhǎng)度，恢復(fù)其軸線，從而獲得滿意的功能結(jié)果[7]。而且是常見的不穩(wěn)定性骨折之一，其不穩(wěn)定性主要是因?yàn)闃锕堑倪B續(xù)性中斷，旋前方肌的牽拉可使橈骨骨折遠(yuǎn)端產(chǎn)生自轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)下尺橈關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊、三角纖維軟骨的損傷或尺骨莖突的撕脫，又使下尺橈關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)中[8]。臨床上對(duì)其治療方法做了諸多的研究，包括手法復(fù)位結(jié)合夾板固定或者石膏固定等保守治療方法、切開復(fù)位AO鋼板內(nèi)固定方法、外固定支架固定術(shù)及輔助中藥內(nèi)服等治療方法，這些治療方法各有優(yōu)勢(shì)和局限。保守治療可以達(dá)到復(fù)位，甚至是解剖復(fù)位，近期效果比較滿意，但維持整復(fù)過程中易發(fā)生移位以及恢復(fù)前臂的旋轉(zhuǎn)功能較難，任何旋轉(zhuǎn)移位都將對(duì)今后的旋轉(zhuǎn)功能產(chǎn)生一定程度的影響[9]。鑒于保守治療效果的不滿意，固定術(shù)幾乎成為較為穩(wěn)妥的治療方法，對(duì)于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中及術(shù)后存在風(fēng)險(xiǎn)也不低，例如感染、骨不連、下尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定、取出鋼板后再骨折以及手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)損傷。臨床工作者嘗試采用傳統(tǒng)手法整復(fù)，使斷端獲得較好的解剖復(fù)位，結(jié)合外固定支架固定術(shù)固定斷端，同時(shí)以“跌打損傷，皆瘀血在內(nèi)而不散也，血不活則瘀不能去，瘀不去則折不能續(xù)”和“瘀去、新生、骨合”作為理論指導(dǎo)，根據(jù)骨折三期中藥辨證施治，以此治療蓋氏骨折。

治療結(jié)束后，對(duì)兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能及前臂旋轉(zhuǎn)功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括背伸、掌曲、橈偏、尺偏、旋前及旋后六個(gè)方面，治療組患者恢復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，其中背伸（P﹤0.01）和旋后（P﹤0.05）效果較明顯，減小了蓋氏骨折愈后功能不佳的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于橈骨斷端及關(guān)節(jié)復(fù)位的情況，治療組優(yōu)27例，對(duì)照組優(yōu)19例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，治療組復(fù)位情況優(yōu)于對(duì)照組（χ2=7.891，P﹤0.05）。外固定架可根據(jù)本身的生物力學(xué)特性保持?jǐn)喽说膶?duì)位對(duì)合及下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，通過牽拉周圍正常軟組織產(chǎn)生的牽引力骨折處組織恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)[10]，同時(shí)縱向牽引力恢復(fù)橈骨的軸線及維持其正常的長(zhǎng)度。對(duì)比整體療效，治療組治愈26例，對(duì)照組治愈19例，由卡方檢驗(yàn)結(jié)果可知，治療組整體療效較好（χ2=6.991，P﹤0.05）。外固定支架維持恢復(fù)的解剖結(jié)構(gòu)，中藥內(nèi)服糾正因骨折導(dǎo)致的筋絡(luò)、臟腑氣血功能紊亂，促進(jìn)骨折愈合有積極的作用[11-12]。綜上所述，傳統(tǒng)手法整復(fù)聯(lián)合外固定支架固定術(shù)以及中藥內(nèi)服治療蓋氏骨折的療效確切，通過固定骨折斷端及不穩(wěn)定的下尺橈關(guān)節(jié)，保障了良好的腕關(guān)節(jié)功能和前臂旋轉(zhuǎn)功能以及橈骨和下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，達(dá)到良好的愈合效果。

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