董勃 王強(qiáng) 彭小飛 周中倫

（四川省岳池縣中醫(yī)醫(yī)院 岳池638300）

脛骨Pilon骨折是臨床常見的骨折類型之一，一般是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折[1]。研究顯示大部分骨折患者會(huì)進(jìn)一步產(chǎn)生軟組織受損或腓骨下段骨折等情況，嚴(yán)重危害日常生活。造成Pilon骨折的原因比較復(fù)雜，車禍、高處墜落、撞擊等均為危險(xiǎn)因素。當(dāng)前臨床治療主要以外科手術(shù)為主，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新，微創(chuàng)手術(shù)逐漸受到廣泛的應(yīng)用。為尋找更有效的治療方法，本次研究對(duì)25例患者在微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)上加用中藥內(nèi)服外洗，臨床效果較滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年12月～2013年12月收治的脛骨Pilon骨折患者50例，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各25例。對(duì)照組中男性19例，女性6例；年齡16～55歲，平均（38.1±3.9）歲；依據(jù)Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型9例，Ⅲ型5例。觀察組中男性18例，女性7例；年齡16～56歲，平均（39.1±2.8）歲；依據(jù) Ruedi-Allgower分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例。兩組患者的基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者外傷后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不同程度疼痛感與腫脹感，部分伴有張力性水泡，關(guān)節(jié)功能受限，無法站立或行走，影響日?；顒?dòng)。局部有明顯的壓痛，損傷程度嚴(yán)重者存在骨筋膜室綜合征。踝部X線顯示損傷處影響至關(guān)節(jié)面或存在脛骨遠(yuǎn)端骨折。

1.3 治療方法 兩組患者均開展微創(chuàng)手術(shù)與常規(guī)關(guān)節(jié)功能性鍛煉，開放性骨折患者給予清創(chuàng)后進(jìn)行外固定，再進(jìn)行簡(jiǎn)單的初步傷處外固定，在受傷后7～10 d，每5天開展一次清創(chuàng)手術(shù)，逐步進(jìn)行治療。根據(jù)患者具體病情，如果發(fā)現(xiàn)軟組織情況比較樂觀，則可及時(shí)采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行早期治療。圍手術(shù)期為防止創(chuàng)口感染引發(fā)其他并發(fā)癥狀或?qū)е虏∏閲?yán)重，選擇甘露醇靜脈滴注和服用抗生素。根據(jù)骨折的位置不同，選擇微創(chuàng)手術(shù)治療：植骨治療針對(duì)粉碎性骨折或關(guān)節(jié)面塌陷等骨缺失情況較為嚴(yán)重的患者；脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板針對(duì)脛骨骨折患者較為常用；腓骨切開復(fù)位法針對(duì)腓骨骨折患者恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面高度能起到明顯效果。術(shù)中取硬膜外麻醉，于腓、脛兩側(cè)進(jìn)行切口，切口距離＞7 cm，腓骨后側(cè)置入1/3管型鋼板加以固定。脛骨外側(cè)做3 cm縱形切口，于透視下開展復(fù)位，糾正旋轉(zhuǎn)，存在骨缺損者增加植骨，應(yīng)用剝離子建立隧道，尋找理想位置置入螺釘，縫合后加壓包扎。于微創(chuàng)術(shù)2周后，增加關(guān)節(jié)功能性鍛煉，開始運(yùn)動(dòng)的幅度較小較輕，適當(dāng)增加踝關(guān)節(jié)的屈伸能力，隨后逐漸適量增加鍛煉的幅度與程度，每次鍛煉時(shí)間30 min，切勿因?yàn)樾募倍绊懟贾?，鍛煉結(jié)束后利用石膏托進(jìn)行固定。12周后X線顯示骨痂生長(zhǎng)、骨折處開始愈合后，可開始負(fù)重，逐漸增加保證患肢功能。觀察組在此基礎(chǔ)上加用中藥內(nèi)服外洗，骨折早期選用活血化瘀中藥湯劑，組方：赤芍 10 g、當(dāng)歸 10 g、川芎 10 g、紅花10 g、澤蘭 12 g、蘇木 12 g、丹皮 12 g、茯苓 15 g、川牛膝15 g、蒲公英15 g。骨折中期選用祛瘀續(xù)筋中藥湯劑，組方：制乳香10 g、當(dāng)歸10 g、制沒藥10 g，丹參 12 g、白芍 15 g、赤芍 15 g、川斷 15 g、生地 15 g、黃芪15 g、骨碎補(bǔ)15 g、絡(luò)石藤15 g、煅自然銅30 g。同時(shí)在微創(chuàng)手術(shù)2周后采用中藥外洗患處，組方：川椒 10 g、川烏 15 g、澤蘭 15 g、草烏 15 g、紅花 15 g、莪術(shù)15 g、三棱15 g、透骨草15 g、獨(dú)活30 g、絡(luò)石藤30 g、海桐皮30 g、威靈仙30 g。水煎后取汁，3次/d，持續(xù)治療3周。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者治療前與治療后依據(jù)Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行患肢疼痛與踝關(guān)節(jié)功能的評(píng)定。疼痛情況總分為50分：無痛感計(jì)50分；行走疼痛計(jì)35分；負(fù)重疼痛計(jì)25分；自發(fā)疼痛計(jì)0分。踝關(guān)節(jié)功能總分為30分：足趾行走計(jì)3分，足跟行走計(jì)3分，可上下樓梯計(jì)6分，可單腿站立計(jì)6分，不需輔助性行走計(jì)6分，不需足支具計(jì)6分，綜合合計(jì)得分[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者患肢疼痛情況比較 兩組患者治療前患肢疼痛情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后1周與3周，觀察組患肢疼痛情況顯著好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后患肢疼痛情況比較 (±S) 分

表1 兩組患者治療前后患肢疼痛情況比較 (±S) 分

組別 n 治療前 治療后1周 治療后3周對(duì)照組觀察組t值P值25 25 10.19±5.08 10.38±5.10 0.13＞0.05 14.01±7.41 22.43±7.58 3.97＜0.05 30.91±8.91 40.21±9.31 3.61＜0.05

2.2 兩組患者關(guān)節(jié)功能情況比較 兩組患者治療前關(guān)節(jié)功能比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后1周與3周，觀察組關(guān)節(jié)功能顯著好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能情況比較 (±S) 分

表2 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能情況比較 (±S) 分

組別 n 治療前 治療后1周 治療后3周對(duì)照組觀察組t值P值25 25 7.18±3.01 7.19±3.03 1.15＞0.05 10.62±3.11 16.02±3.98 5.35＜0.05 15.71±4.12 25.99±4.76 8.16＜0.05

3 討論

Pilon骨折主要特征為干骺端存在不同程度的壓縮，關(guān)節(jié)面有粉碎性骨折，復(fù)位較難，不易堅(jiān)強(qiáng)固定[3]，易并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷及關(guān)節(jié)面不平整[4]，該類骨折局部軟組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥多，是創(chuàng)傷骨科治療的難點(diǎn)[5]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)越來越多地應(yīng)用到骨折手術(shù)中，其可以順利連接復(fù)位，良好的視野降低了軟組織與骨膜受到的損傷。內(nèi)固定的應(yīng)用增加了開展康復(fù)鍛煉的可能性，通過鍛煉與運(yùn)動(dòng)促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加功能恢復(fù)的速度。本組50例患者均接受了微創(chuàng)手術(shù)治療，利用有效的內(nèi)固定保證了手術(shù)效果。觀察組患者在微創(chuàng)術(shù)后加用了中藥內(nèi)服外洗，所選藥物中紅花、當(dāng)歸、丹參、川芎等具有活血化瘀的功效；蒲公英與澤蘭促進(jìn)局部血液流動(dòng)，改善循環(huán)功能；川牛膝與蘇木等強(qiáng)健筋骨：全方具有消腫止痛、活血化瘀的功效，促進(jìn)患肢的進(jìn)一步恢復(fù)。經(jīng)過3周中藥的治療后，觀察組患者的疼痛與關(guān)節(jié)功能情況獲得顯著改善，其改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示加用中藥治療可提高臨床治療效果。綜上所述，對(duì)Pilon骨折患者開展微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合中藥內(nèi)服外洗可有效降低疼痛程度，改善關(guān)節(jié)功能，具有確切的臨床療效，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]張斌，賀振年，廖家偉，等.外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的臨床觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科，2013，18(6):797-799

[2]Kofoed H，Sttirup J．Comparison of ankle arthroplasty and arthrodesis．A prospective series with long-term follow-up[J].Foot，1994，4(1):6-9

[3]張靜波，徐峰，孫斌峰，等.經(jīng)皮撬撥復(fù)位在Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折復(fù)位中的意義[J].臨床骨科雜志，2013，16(6):697-699

[4]史亞峰，宋濤，溫曉東.前外側(cè)入路手術(shù)治療Pilon骨折25例早期并發(fā)癥分析[J].山西醫(yī)學(xué)雜志，2013，11(11):1 483-1 484

[5]林楓松，趙欣，董占國(guó)，等.42例脛骨Pilon骨折患者影響手術(shù)治療的效果因素分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17(11):2 063-2 065