楊 明

（貴州省黔東南州黎平縣公安局 貴州 黎平 557300）

醫(yī)學(xué)影像是指為了醫(yī)療或醫(yī)學(xué)研究，對人體或人體某部份，以非侵入方式取得內(nèi)部組織影像的技術(shù)與處理過程，是一種逆問題的推論演算，即成因是經(jīng)由結(jié)果反推而來。目前臨床運(yùn)用的影像學(xué)技術(shù)主要包括X-RAY、CT、MRI（磁共振成像）、ECT（發(fā)射體層成像）、USG（超聲成像）等。醫(yī)學(xué)影像由于其自身直接與非介入性的診斷特性，在臨床中發(fā)揮著巨大的作用，也使它成為法醫(yī)臨床學(xué)的重要依賴技術(shù)。醫(yī)學(xué)影像資料作為病歷的一部分，屬于刑訴法規(guī)定的書證范疇，其直觀和相對客觀的證據(jù)特性使它在案件偵辦過程中也得到充分應(yīng)用。

1 各類影像學(xué)技術(shù)和資料在法醫(yī)工作中的應(yīng)用

1.1 骨折和損傷的確定：雖然對骨折病人臨床可以根據(jù)病人的身體體征進(jìn)行是否有骨折的判定和診斷，但一般正規(guī)醫(yī)院在明顯骨折的情況下也對病人進(jìn)行影像學(xué)檢查，這極大的方便了法醫(yī)的工作，因法醫(yī)臨床接觸的病人很多是治療終結(jié)甚至痊愈的病人，如果沒有醫(yī)學(xué)影像學(xué)的幫助，有很多鑒定無法完成。組織、器官的出血和損傷也可通過醫(yī)學(xué)影像得到明確，特別是對特殊部位的隱匿性骨折臨床上病人訴反復(fù)疼痛，惟有借助影像技術(shù)才能得到正確的診斷，如肋骨上和肩胛骨上的小骨折，韌帶上的小撕裂傷等。

1.2 利用骨折愈合過程來推斷損傷時(shí)間：骨折的愈合過程在臨床分血腫機(jī)化演進(jìn)期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑型期三個(gè)階段［1］，利用此特點(diǎn)可大致進(jìn)行骨折損傷時(shí)間推斷。但由于骨折愈合進(jìn)程受個(gè)體差異、骨折形態(tài)及治療方法等多方面條件影響，推斷時(shí)間的不精確性，從辦案的證據(jù)要求來看，難以單獨(dú)應(yīng)用說明損傷時(shí)間。實(shí)際工作中主要是對具有明顯差異的陳舊性骨折和新鮮骨折進(jìn)行甄別。以判明骨折是否為此次外傷形成。二次時(shí)間很近的骨折僅憑影像檢查難以區(qū)分。MRI可對骨折周圍軟組織進(jìn)行檢查，利用軟組織是否有急性損傷炎性表現(xiàn)幫助推斷損傷時(shí)間。

1.3 利用骨折形態(tài)推斷致傷方式：主要根據(jù)骨折形態(tài)、骨折的位移情形和骨折部位來判斷可能的受力部位、受力方向和力量大小等情況，對照案件調(diào)查中各方當(dāng)事人的陳述，推斷骨折形態(tài)在當(dāng)事人的描述情況下能否形成。如在交通事故車內(nèi)人員死亡案件中經(jīng)常需要明確誰是司機(jī)，法醫(yī)可利用典型的“方向盤損傷”來幫助推斷。

1.4 利用影像學(xué)技術(shù)幫助診斷體內(nèi)出血及計(jì)算出血量：最常用的是顱腦損傷導(dǎo)致的顱內(nèi)出血，CT片不僅能表明出血的部位，同時(shí)可對出血量進(jìn)行測算。由于顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的特殊性，出血有可能進(jìn)入腦室等通道，而CT對出血量僅是測算，并不能精確度量，在可能涉及重傷標(biāo)準(zhǔn)的臨界量上，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀甚至案情綜合考慮。對陰囊的出血超聲檢查僅作為輔助診斷，要結(jié)合臨床，不能僅以超聲報(bào)告作為鑒定依據(jù)。

1.5 利用不同的影像技術(shù)來推斷損傷的形態(tài)：由于鑒定標(biāo)準(zhǔn)中有的條款對骨折的形態(tài)有要求，如鼻骨粉碎性骨折可構(gòu)成輕傷。X線片有時(shí)不能明確鼻骨的骨折形態(tài)，所以檢案中要作CT來明確診斷。對于肋骨及椎體骨折同樣適用，必要時(shí)可作CT掃描三維成像檢查。

1.6 利用骨骺發(fā)育情況推斷年齡：由于法律對責(zé)任人年齡有規(guī)定，在涉及青少年量犯罪的案件中，可根據(jù)手與腕10個(gè)骨的發(fā)育時(shí)期和X線解剖標(biāo)準(zhǔn)來確定骨齡［2］。

2 醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)在法醫(yī)鑒定中要注意的問題

各種醫(yī)學(xué)影像技術(shù)各有特點(diǎn)。以下是幾類技術(shù)的主要特性對比（見表1）。

表1 幾種醫(yī)學(xué)影像成像技術(shù)的比較

這幾種檢驗(yàn)技術(shù)各有優(yōu)劣。MRI與CT各具特點(diǎn)，CT診斷可作為MRI診斷的基礎(chǔ)，MRI絕不可能取代CT，CT和MRI也不可能取代B超和X線診斷技術(shù)。

X線片由于其價(jià)格相對低廉，同時(shí)具有直觀和整體的觀感，在臨床長骨骨折中應(yīng)用最多，效果很好?，F(xiàn)在數(shù)字化的X線CR技術(shù)無論在成像質(zhì)量還是圖像的存儲及處理上都較傳統(tǒng)X線技術(shù)有了極大的提高。但X線技術(shù)對肋骨骨折有時(shí)有局限，肋骨由于其自身半弧形的結(jié)構(gòu)以及胸腔內(nèi)組織器官的影響，對拍攝體位、技師水平及讀片水平都有很高的要求，筆者在多年的法醫(yī)臨床工作中感到法醫(yī)鑒定中關(guān)于骨折爭議最多的就是肋骨骨折。偽影問題是由于影像學(xué)技術(shù)本身的特性所引起的?？捎稍O(shè)備、掃描技術(shù)、異物以及患者的活動等因素引起，如MRI檢驗(yàn)時(shí)病人的呼吸可對結(jié)果產(chǎn)生影響。一般而言，胸肺部、腹部的空腔臟器易產(chǎn)生偽影，診斷時(shí)應(yīng)注重與疾病和損傷相鑒別。

此外還要注意正常結(jié)構(gòu)與骨折的甄別，人體骨胳在發(fā)育過程中會產(chǎn)生變異，法醫(yī)從業(yè)人員普遍未經(jīng)過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)讀片訓(xùn)練，碰到有疑問時(shí)一定要慎重，筆者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是請教醫(yī)院放射科或CT資深專家并結(jié)合案情、病情綜合考慮為妥。筆者在2007年碰到一起報(bào)告眶骨骨折的病人，最后請教專家和查閱文獻(xiàn)，認(rèn)定其為紙樣板變異［3］。紙樣板的變異有紙樣板內(nèi)偏或出現(xiàn)裂隙，閱片時(shí)易誤認(rèn)為是骨折。其它如脊椎的裂椎和脊椎裂變異以及退行性引起的椎體契樣變都要引起注意。

利用影像學(xué)技術(shù)構(gòu)建人體器官組織的三維立體圖像，為判斷死亡原因和死亡方式提供線索，即所謂“虛擬解剖”技術(shù)是目前法醫(yī)病理學(xué)研究的熱點(diǎn)。但筆者認(rèn)為在目前醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢驗(yàn)只是法醫(yī)尸體檢驗(yàn)工作中的輔助手段，它不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)的尸檢。

［1］ 裘法祖，孟承偉.外科學(xué)／骨折概論（第2版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1988，701-702

［2］ 吳恩惠，華伯勳.放射診斷學(xué)（第2版）［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1988，33

［3］ 劉伯鋒，李紅霞.篩竇的斷層解剖研究及其臨床意義［J］.中華醫(yī)學(xué)寫作雜志，2005，12（8）：698