梁 文，晏洪波

臨床資料

患者，男，46 歲。主因右側(cè)鼻腔外側(cè)緣贅生物15 d，于2010 年8 月就診?；颊?5 d 前右側(cè)鼻腔外側(cè)緣出現(xiàn)贅生物，逐漸增大，無(wú)明顯自覺癥狀。1 個(gè)月前雙足跖曾出現(xiàn)紅斑、脫屑，自行外用抗真菌制劑治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。隨后雙手出現(xiàn)類似皮損，未消退?；颊呒韧w健，否認(rèn)輸血史、介入治療史等，有數(shù)次冶游史。其配偶未來我科就診。各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：右側(cè)鼻腔外側(cè)邊緣見一蠶豆大小扁平丘疹（圖1a），雙手掌、雙足跖可見銅紅色圓形、弧形斑疹，邊緣附黏著性鱗屑，似領(lǐng)圈樣（圖1b,1c）。肛周可見2 枚黃豆大小粉紅色扁平丘疹，邊界清晰，基底無(wú)明顯紅暈，表面濕潤(rùn)呈細(xì)顆粒狀，無(wú)糜爛、滲液，質(zhì)地較柔軟（圖1d）。鼻部及肛周皮損行醋酸白試驗(yàn)顏色改變不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)（TPPA） 陽(yáng)性，快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）1∶32；血清人免疫缺陷病毒（HIV）檢測(cè)陰性；鉗取右側(cè)鼻翼及肛周皮損行聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)人乳頭瘤病毒（HPV）陰性。患者拒行組織病理檢查。診斷：二期梅毒。治療：長(zhǎng)效青霉素240 萬(wàn)U 分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，每周1 次，連續(xù)3 次。3 個(gè)月后復(fù)診，RPR 滴度1∶4，臨床癥狀基本消退。隨訪至2012 年9 月，復(fù)查RPR 陰性，TPPA 陽(yáng)性。

圖1 二期梅毒患者鼻部、掌跖和肛周皮損

討論

二期梅毒疹種類甚多，累及皮膚黏膜的損害常為一種或多種類型同時(shí)存在。根據(jù)皮損形態(tài)分為斑疹性梅毒疹、丘疹性梅毒疹、掌跖梅毒疹和膿皰性梅毒疹等[1]。扁平濕疣是特殊的丘疹性梅毒疹，好發(fā)于肛周、生殖器、腋窩、腹股溝等褶皺多汗部位，傳染性強(qiáng)。還有學(xué)者報(bào)道2 例發(fā)生在足跖和臍部的扁平濕疣[2,3]。二期梅毒的皮損容易誤診為玫瑰糠疹、銀屑病、手足癬、濕疹等多種皮膚病[4]。本例患者肛周的臨床特點(diǎn)需要和尖銳濕疣相鑒別。醋酸白試驗(yàn)是臨床常用的檢查及鑒別手段，但檢查結(jié)果在判讀上有很強(qiáng)的主觀性，因此只能作為一種參考和輔助診斷的手段。直接梅毒螺旋體檢查扁平濕疣的表面分泌物有大量的梅毒螺旋體存在，但由于我院的客觀條件限制，該例患者未行此項(xiàng)檢查。本例患者皮損的特點(diǎn)是扁平濕疣發(fā)于鼻翼和肛周，伴有掌跖的環(huán)形疹，臨床少見。所以，在臨床工作中遇到皮損形態(tài)特殊時(shí)，一定要詳細(xì)詢問病史，行全面皮膚科檢查，結(jié)合梅毒血清學(xué)檢查，以免梅毒漏診或誤診。

[1] 張學(xué)軍. 皮膚性病學(xué) [M]. 7版. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:222-223.

[2] Templeton SF. Condyloma latum of the toe webs: an unusual manifestation of secondary syphilis. A report of two cases [J]. Cutis, 1996, 57(1):38-40.

[3] Pavithran K. Solitary condyloma latum on the umbilicus [J]. Int J Dermatol, 1992, 31(8):597-598.

[4] 張愛梅. 二期梅毒46例誤診臨床分析 [J]. 實(shí)用皮膚病學(xué)雜志, 2011, 4(3):147-148.