商大偉，賀 芹，郭聞濤

肺炎克雷伯菌廣泛存在于各種生活環(huán)境中，作為常見的條件致病菌，是目前醫(yī)院感染主要的病原菌之一，也是臨床上最常見的耐藥菌之一，包括3種亞型，即肺炎亞種、鼻炎亞種和鼻硬結(jié)亞種。碳青霉烯類抗生素是治療肺炎克雷伯菌感染的首選藥物，近年來隨著抗生素大量濫用，使肺炎克雷伯菌的耐藥率不斷升高，對碳青霉烯類抗生素的耐藥率也隨之增高，給臨床治療帶來了極大的困難。為了了解我院肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類抗生素情況，對2014年1—6月分離的肺炎克雷伯菌分布與耐藥趨勢進(jìn)行了調(diào)查，對感染患者使用呼吸機(jī)、中心靜脈插管等相關(guān)因素進(jìn)行分析，為臨床治療提供一定的參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料2014年1—6月經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)鑒定為肺炎克雷伯菌院內(nèi)感染144例，多次發(fā)生肺炎克雷伯菌院內(nèi)感染的患者中，僅將首次院內(nèi)發(fā)生肺炎克雷伯菌感染的資料納入分析，其中31例為耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌，男23例，女8例，平均年齡72.06歲。

1.2 藥物敏感試驗 所有菌株均采用法國梅里埃公司的VITEK全自動微生物鑒定系統(tǒng)（型號）鑒定，藥物敏感性試驗用瓊脂稀釋法進(jìn)行檢測。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 藥敏結(jié)果判斷符合美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）的標(biāo)準(zhǔn)[1]。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)錄入Excel 2007軟件進(jìn)行整理，使用SPSS 16統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料用（s）表示，計數(shù)資料用率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本構(gòu)成 標(biāo)本構(gòu)成以痰中分離耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌居首位，占87.09%。見表1。標(biāo)本的科室分布，以內(nèi)科監(jiān)護(hù)居首位35.48%，重癥醫(yī)學(xué)科次之32.25%。見表2。

表 1_耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌標(biāo)本分布構(gòu)成比

表 2耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染標(biāo)本科室分布構(gòu)成比

2.2 耐藥率情況31株肺炎克雷伯菌株對美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為48.39%、77.42%。

2.3 預(yù)后情況31例耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌患者，平均住院（32.74±29.46）天，平均使用呼吸機(jī)（12.87±22.54）天，平均中心靜脈插管（21.94± 26.69）天，平均尿道插管（18.96±27.12）天。好轉(zhuǎn)17例，好轉(zhuǎn)率 54.84%，死亡14例，病死率45.16%。其中內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房11例中死亡6例，病死率54.55%；重癥醫(yī)學(xué)科10例中死亡5例，病死率50.00%。

3 討論

肺炎克雷伯菌是兼厭氧菌、條件致病菌的腸桿菌科革蘭陰性桿菌，是引起包括下呼吸道感染、敗血癥、導(dǎo)管感染等院內(nèi)感染和社區(qū)感染的重要致病菌之一[2]，可由多個部位培養(yǎng)檢測出肺炎克雷伯菌。結(jié)果表明，從痰中分離肺炎克雷伯菌株居首位，臨床仍以痰培養(yǎng)作為肺炎克雷伯菌的主要檢測方法，與本調(diào)查結(jié)果相一致。

由于創(chuàng)傷性醫(yī)療器械如導(dǎo)尿管、氣管導(dǎo)管、中央靜脈導(dǎo)管的使用均會導(dǎo)致肺炎克雷伯菌的耐藥性逐漸增加，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后及必須對生命指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測者；需要心肺復(fù)蘇的患者；臟器(包括心、腦、肺、肝、腎)功能衰竭或多臟器衰竭者；重癥休克、敗血癥及中毒患者；臟器移植前后需監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療者，均需要上述儀器支持[3]。本調(diào)查表明，標(biāo)本的科室分布以內(nèi)科監(jiān)護(hù)居首位，重癥監(jiān)護(hù)病房次之，與其研究結(jié)果一致。同時監(jiān)護(hù)病房內(nèi)患者年齡偏高，病情嚴(yán)重，機(jī)體免疫力低下，加之病房條件有限與多種侵入性醫(yī)療設(shè)施同時應(yīng)用，對耐藥菌患者管理的欠缺，流程執(zhí)行的不完善，從而加大了感染和傳播的概率。

碳青霉烯類抗菌藥物一直以來被認(rèn)為是治療肺炎克雷伯菌感染最有效的藥物。國內(nèi)研究表明亞胺培南的耐藥率0.56%～25.00%，美羅培南耐藥率約18.00%[4]，本調(diào)查檢驗出肺炎克雷伯菌株對美羅培南及亞胺培南的耐藥率分別48.39%、77.42%，明顯高于文獻(xiàn)報道。這可能與來院就診患者的特殊性有關(guān)，其中腫瘤患者與血液病患者居多，年齡偏高并長期進(jìn)行放化療和免疫抑制治療，機(jī)體免疫力急劇下降。與進(jìn)行侵入性醫(yī)療診治如尿道插管、呼吸機(jī)、中央靜脈插管和住院時間相對較長。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，很多診療措施有可能等有關(guān)情況給患者帶了感染的風(fēng)險，如支氣管鏡檢查與肺泡灌洗，因操作時器械直接深達(dá)氣道深部，為肺炎克雷伯菌感染患者檢查后，如內(nèi)鏡清洗過程不規(guī)范，滅菌不徹底將造成患者間的交叉感染，后果極為嚴(yán)重；中心靜脈插管，為血管內(nèi)管，放置于大靜脈中，置管過程中如未做到最大無菌屏障及嚴(yán)格無菌操作，使肺炎克雷伯菌經(jīng)導(dǎo)管可造成血行感染。

眾所周知，肺炎克雷伯菌的感染預(yù)后差，病死率高。本調(diào)查結(jié)果好轉(zhuǎn)17例（54.84%），死亡14例（45.16%），與劉春濤等[5]分析報道好轉(zhuǎn)率23.8%，病死率76.2%，有一定差距。分析原因：一是與菌株來源有一定相關(guān)性，文獻(xiàn)分析來自單一科室（ICU），而本調(diào)查分析是院內(nèi)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染標(biāo)本的分布科室，若排除其他科室，內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房病死率54.55%；重癥醫(yī)學(xué)科病死率50.00%。二是本調(diào)查對象僅限于2014年1—6月首次發(fā)生肺炎克雷伯菌感染的患者納入資料，而文獻(xiàn)報道研究對象為經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)鑒定為肺炎克雷伯菌感染患者，不排除再次感染的可能。

臨床中對耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者的治療與預(yù)防還存在困難。美國疾病預(yù)防控制中心新發(fā)布了控制耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）指南[6]，更新的指南推薦了一組急性和長期使用的核心護(hù)理措施，包括：（1）提高手衛(wèi)生。（2）對CRE定植或感染患者應(yīng)進(jìn)行接觸預(yù)防。（3）必要時，將患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隔離。（4）減少侵入性醫(yī)療設(shè)備的使用。（5）促進(jìn)抗生素使用的管理。（6）篩查CRE高風(fēng)險患者。還需進(jìn)行的額外措施：（1）積極監(jiān)測CRE耐藥性。（2）使用洗必泰（氯已定）浸泡或擦洗。以達(dá)到進(jìn)一步防止在醫(yī)院內(nèi)的散播與暴發(fā)。因此，應(yīng)加強(qiáng)耐藥管理制度的實施，嚴(yán)格管理流程的執(zhí)行，臨床診治過程中要依據(jù)藥物敏感實驗進(jìn)行抗菌藥物的選擇，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用原則、療程、劑量，及時調(diào)整用藥方案，從而減少耐藥的發(fā)生。

[1]Performance Standards for Antimicrobial SusceptibilityTestingCLSIm100-s17[S].CLSI，2007：37-44.

[2]KeynanY,Rubinstein E.Thechangingfaceof Klebsiella pneumoniae infections in the community [J].Int J Antimicrob Agents，2007，30（5）：385-389.

[3]劉 群.重癥監(jiān)護(hù)病房感染病原菌分布及耐藥性分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（17）：2379-2381.

[4]李亞清，嚴(yán)建平，呂火祥，等.連續(xù)4年肺炎克雷伯菌耐藥性的監(jiān)測[J].浙江實用醫(yī)學(xué)，2010，15（4）：150-153.

[5]劉春濤，崔 巍.ICU耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者的預(yù)后[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（2）：283-285.

[6]Centers for Disease Control and Prevention.2012 CREToolkit-GuidanceforControlof Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae（CRE）.