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        耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者的調(diào)查分析

        2014-12-23 02:28:20商大偉郭聞濤
        關(guān)鍵詞:耐碳烯類克雷伯

        商大偉,賀 芹,郭聞濤

        肺炎克雷伯菌廣泛存在于各種生活環(huán)境中,作為常見的條件致病菌,是目前醫(yī)院感染主要的病原菌之一,也是臨床上最常見的耐藥菌之一,包括3種亞型,即肺炎亞種、鼻炎亞種和鼻硬結(jié)亞種。碳青霉烯類抗生素是治療肺炎克雷伯菌感染的首選藥物,近年來隨著抗生素大量濫用,使肺炎克雷伯菌的耐藥率不斷升高,對碳青霉烯類抗生素的耐藥率也隨之增高,給臨床治療帶來了極大的困難。為了了解我院肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類抗生素情況,對2014年1—6月分離的肺炎克雷伯菌分布與耐藥趨勢進(jìn)行了調(diào)查,對感染患者使用呼吸機(jī)、中心靜脈插管等相關(guān)因素進(jìn)行分析,為臨床治療提供一定的參考依據(jù)。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料2014年1—6月經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)鑒定為肺炎克雷伯菌院內(nèi)感染144例,多次發(fā)生肺炎克雷伯菌院內(nèi)感染的患者中,僅將首次院內(nèi)發(fā)生肺炎克雷伯菌感染的資料納入分析,其中31例為耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌,男23例,女8例,平均年齡72.06歲。

        1.2 藥物敏感試驗 所有菌株均采用法國梅里埃公司的VITEK全自動微生物鑒定系統(tǒng)(型號)鑒定,藥物敏感性試驗用瓊脂稀釋法進(jìn)行檢測。

        1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 藥敏結(jié)果判斷符合美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)[1]。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)錄入Excel 2007軟件進(jìn)行整理,使用SPSS 16統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料用(s)表示,計數(shù)資料用率(%)表示。

        2 結(jié)果

        2.1 標(biāo)本構(gòu)成 標(biāo)本構(gòu)成以痰中分離耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌居首位,占87.09%。見表1。標(biāo)本的科室分布,以內(nèi)科監(jiān)護(hù)居首位35.48%,重癥醫(yī)學(xué)科次之32.25%。見表2。

        表 1_耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌標(biāo)本分布構(gòu)成比

        表 2耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染標(biāo)本科室分布構(gòu)成比

        2.2 耐藥率情況31株肺炎克雷伯菌株對美羅培南、亞胺培南的耐藥率分別為48.39%、77.42%。

        2.3 預(yù)后情況31例耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌患者,平均住院(32.74±29.46)天,平均使用呼吸機(jī)(12.87±22.54)天,平均中心靜脈插管(21.94± 26.69)天,平均尿道插管(18.96±27.12)天。好轉(zhuǎn)17例,好轉(zhuǎn)率 54.84%,死亡14例,病死率45.16%。其中內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房11例中死亡6例,病死率54.55%;重癥醫(yī)學(xué)科10例中死亡5例,病死率50.00%。

        3 討論

        肺炎克雷伯菌是兼厭氧菌、條件致病菌的腸桿菌科革蘭陰性桿菌,是引起包括下呼吸道感染、敗血癥、導(dǎo)管感染等院內(nèi)感染和社區(qū)感染的重要致病菌之一[2],可由多個部位培養(yǎng)檢測出肺炎克雷伯菌。結(jié)果表明,從痰中分離肺炎克雷伯菌株居首位,臨床仍以痰培養(yǎng)作為肺炎克雷伯菌的主要檢測方法,與本調(diào)查結(jié)果相一致。

        由于創(chuàng)傷性醫(yī)療器械如導(dǎo)尿管、氣管導(dǎo)管、中央靜脈導(dǎo)管的使用均會導(dǎo)致肺炎克雷伯菌的耐藥性逐漸增加,如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后及必須對生命指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測者;需要心肺復(fù)蘇的患者;臟器(包括心、腦、肺、肝、腎)功能衰竭或多臟器衰竭者;重癥休克、敗血癥及中毒患者;臟器移植前后需監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療者,均需要上述儀器支持[3]。本調(diào)查表明,標(biāo)本的科室分布以內(nèi)科監(jiān)護(hù)居首位,重癥監(jiān)護(hù)病房次之,與其研究結(jié)果一致。同時監(jiān)護(hù)病房內(nèi)患者年齡偏高,病情嚴(yán)重,機(jī)體免疫力低下,加之病房條件有限與多種侵入性醫(yī)療設(shè)施同時應(yīng)用,對耐藥菌患者管理的欠缺,流程執(zhí)行的不完善,從而加大了感染和傳播的概率。

        碳青霉烯類抗菌藥物一直以來被認(rèn)為是治療肺炎克雷伯菌感染最有效的藥物。國內(nèi)研究表明亞胺培南的耐藥率0.56%~25.00%,美羅培南耐藥率約18.00%[4],本調(diào)查檢驗出肺炎克雷伯菌株對美羅培南及亞胺培南的耐藥率分別48.39%、77.42%,明顯高于文獻(xiàn)報道。這可能與來院就診患者的特殊性有關(guān),其中腫瘤患者與血液病患者居多,年齡偏高并長期進(jìn)行放化療和免疫抑制治療,機(jī)體免疫力急劇下降。與進(jìn)行侵入性醫(yī)療診治如尿道插管、呼吸機(jī)、中央靜脈插管和住院時間相對較長。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,很多診療措施有可能等有關(guān)情況給患者帶了感染的風(fēng)險,如支氣管鏡檢查與肺泡灌洗,因操作時器械直接深達(dá)氣道深部,為肺炎克雷伯菌感染患者檢查后,如內(nèi)鏡清洗過程不規(guī)范,滅菌不徹底將造成患者間的交叉感染,后果極為嚴(yán)重;中心靜脈插管,為血管內(nèi)管,放置于大靜脈中,置管過程中如未做到最大無菌屏障及嚴(yán)格無菌操作,使肺炎克雷伯菌經(jīng)導(dǎo)管可造成血行感染。

        眾所周知,肺炎克雷伯菌的感染預(yù)后差,病死率高。本調(diào)查結(jié)果好轉(zhuǎn)17例(54.84%),死亡14例(45.16%),與劉春濤等[5]分析報道好轉(zhuǎn)率23.8%,病死率76.2%,有一定差距。分析原因:一是與菌株來源有一定相關(guān)性,文獻(xiàn)分析來自單一科室(ICU),而本調(diào)查分析是院內(nèi)耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染標(biāo)本的分布科室,若排除其他科室,內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房病死率54.55%;重癥醫(yī)學(xué)科病死率50.00%。二是本調(diào)查對象僅限于2014年1—6月首次發(fā)生肺炎克雷伯菌感染的患者納入資料,而文獻(xiàn)報道研究對象為經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)鑒定為肺炎克雷伯菌感染患者,不排除再次感染的可能。

        臨床中對耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者的治療與預(yù)防還存在困難。美國疾病預(yù)防控制中心新發(fā)布了控制耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)指南[6],更新的指南推薦了一組急性和長期使用的核心護(hù)理措施,包括:(1)提高手衛(wèi)生。(2)對CRE定植或感染患者應(yīng)進(jìn)行接觸預(yù)防。(3)必要時,將患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隔離。(4)減少侵入性醫(yī)療設(shè)備的使用。(5)促進(jìn)抗生素使用的管理。(6)篩查CRE高風(fēng)險患者。還需進(jìn)行的額外措施:(1)積極監(jiān)測CRE耐藥性。(2)使用洗必泰(氯已定)浸泡或擦洗。以達(dá)到進(jìn)一步防止在醫(yī)院內(nèi)的散播與暴發(fā)。因此,應(yīng)加強(qiáng)耐藥管理制度的實施,嚴(yán)格管理流程的執(zhí)行,臨床診治過程中要依據(jù)藥物敏感實驗進(jìn)行抗菌藥物的選擇,嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用原則、療程、劑量,及時調(diào)整用藥方案,從而減少耐藥的發(fā)生。

        [1]Performance Standards for Antimicrobial SusceptibilityTestingCLSIm100-s17[S].CLSI,2007:37-44.

        [2]KeynanY,Rubinstein E.Thechangingfaceof Klebsiella pneumoniae infections in the community [J].Int J Antimicrob Agents,2007,30(5):385-389.

        [3]劉 群.重癥監(jiān)護(hù)病房感染病原菌分布及耐藥性分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2014,35(17):2379-2381.

        [4]李亞清,嚴(yán)建平,呂火祥,等.連續(xù)4年肺炎克雷伯菌耐藥性的監(jiān)測[J].浙江實用醫(yī)學(xué),2010,15(4):150-153.

        [5]劉春濤,崔 巍.ICU耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者的預(yù)后[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(2):283-285.

        [6]Centers for Disease Control and Prevention.2012 CREToolkit-GuidanceforControlof Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae(CRE).

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