張樹亮 吳維棟 鄭煒 朱勇 葉榮錦 陳椿

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科，福州 350001

隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，完全電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療各種肺部疾病[1]。國內(nèi)外許多學(xué)者將其與開胸手術(shù)進行對比發(fā)現(xiàn)，其具有微創(chuàng)、炎癥反應(yīng)小、疼痛輕、住院時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點[2-3]；但VATS和VAMT之間的對比資料較少，雖有部分學(xué)者對二者進行了比較及臨床分析，但得出的臨床結(jié)論各有差異。本文希望通過此臨床研究，明確兩種術(shù)式的具體差異，以期更好地指導(dǎo)臨床實踐，并將經(jīng)驗推廣交流。

本次研究納入了我科2009年3月至2012年8月期間實施了非小細胞肺癌VATS肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的209例患者，與同期78例胸腔鏡輔助小切口（video-assisted mini-thoractomy，VAMT）肺葉切除進行對比，具體如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究共入組287名患者，病例選擇標(biāo)準：①術(shù)前行肺部CT平掃及增強和纖支鏡支氣管鏡檢查診斷為臨床分期為cT1～3N0～1M0周圍型肺癌；②術(shù)前行全身骨掃描以及頭顱MR平掃及增強、全腹彩超、雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)彩超等輔助檢查；③無明顯縱隔淋巴結(jié)（N2）轉(zhuǎn)移；④排除轉(zhuǎn)移性病變存在。共收集VATS組209例，VAMT組78例。兩組年齡、性別、病變部位、腫瘤直徑及術(shù)后病理分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）（表1）。

1.2 手術(shù)方法

VATS組：于腋中線第7肋間、腋前線第4肋間、腋后線第7肋間切2 cm、2 cm、3～5 cm三孔，在VATS下行肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；術(shù)中肺靜脈、動脈、支氣管均以一次性直線切割縫合器、絲線雙道結(jié)扎后超聲刀離斷、hemlock夾閉等處理，肺動脈、肺靜脈及支氣管處理順序根據(jù)患者的葉間裂發(fā)育情況、手術(shù)安全及術(shù)者手術(shù)習(xí)慣決定；清掃的淋巴結(jié)包括肺內(nèi)、肺門及縱隔淋巴結(jié)，左肺癌清掃范圍為第3、4～9、10～14組淋巴結(jié)，右肺癌清掃范圍為第2、3、4、7、8、9、10～14組淋巴結(jié)。

VAMT組：取腋中線第7肋間約2.0 cm切口作為胸腔鏡觀察孔，再結(jié)合腫物位置取第5或第6肋間長8～10 cm切口，不切除或切斷肋骨，置入小號撐開器撐開肋間，應(yīng)用胸腔鏡器械及常規(guī)開胸器械在胸腔鏡輔助下進行分離、止血、縫合等操作，術(shù)中動脈、靜脈、支氣管及葉間裂的處理與VATS組相同，淋巴結(jié)清掃區(qū)域無差異。

表1 兩組患者一般資料

1.3 觀察指標(biāo)

兩組的住院總費用、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后置管時間、住院時間、術(shù)后1天C反應(yīng)蛋白（CRP）含量等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準差（xˉ±s）表示，比較采用 t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后情況比較

VATS組平均住院天數(shù)為9.0±2.1天，VAMT組平均住院天數(shù)為13.1±2.4天（t=2.158，P ＜0.05）。VATS組術(shù)后1天血清CRP含量43.1±11.7 mg/L，VAMT組術(shù)后1天血清CRP含量62.6±15.1 mg/L（t=2.058，P ＜0.05）。對比可知，VATS組的住院天數(shù)、術(shù)后1天血清CRP含量均顯著小于VAMT組。

兩組間淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管放置時間、平均住院總費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

本組研究中13例患者出現(xiàn)出血，其中VATS組出血10例，VAMT組出血3例；但多數(shù)經(jīng)壓迫、腔鏡下縫扎、電凝、超聲刀止血等可以控制，僅2例行VATS患者因淋巴結(jié)鈣化、血管與淋巴結(jié)粘連緊密導(dǎo)致破口較大而中轉(zhuǎn)開胸，予剔除；術(shù)后患者均無嚴重并發(fā)癥（表2）。

表2 兩組術(shù)后情況比較

3 討論

VATS是微創(chuàng)外科治療新興技術(shù)，肺部疾病的各個領(lǐng)域都在開展相關(guān)研究[4]，許多數(shù)據(jù)研究顯示VATS對比VAMT及開胸具有一些優(yōu)勢[2]，如VATS引起的急性和慢性胸痛很少，因而可以縮短住院時間；VATS的術(shù)后并發(fā)癥和死亡率低，術(shù)中出血或局部區(qū)域復(fù)發(fā)的風(fēng)險也小[3]。NCCN的NSCLC診治指南中，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)已被正式推薦為早期NSCLC根治性手術(shù)方式。目前學(xué)界普遍接受的適應(yīng)證為早、中期NSCLC患者，只要不違反腫瘤治療標(biāo)準及胸部手術(shù)切除原則，VATS均可作為外科可手術(shù)切除患者的合理治療選擇。

淋巴結(jié)清掃的徹底性。VATS根治術(shù)開展之初，對其最大的爭議是腫瘤根治的徹底性，淋巴結(jié)清掃不足是肺癌早期復(fù)發(fā)的主要原因之一。蔣偉等報道顯示VATS與開胸手術(shù)相比，每一站淋巴結(jié)完成清掃的患者比例均相當(dāng)[5]，這一結(jié)論也與ACOSOGZ0030等現(xiàn)有的文獻數(shù)據(jù)一致。李運等國內(nèi)許多學(xué)者報道腔鏡組1、3年DFS和OS甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù)[6]。說明VATS淋巴結(jié)清掃的徹底性并不亞于開胸手術(shù)。本組研究中VATS組與VAMT組在淋巴結(jié)清掃的數(shù)量、部位、清掃的程度、清掃范圍同樣不亞于以往開胸手術(shù)，與國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者結(jié)論相一致。

種植轉(zhuǎn)移。在VATS肺癌根治術(shù)中，有報告提及取出標(biāo)本時易發(fā)生種植轉(zhuǎn)移，黃健認為VATS手術(shù)取消了VAMT手術(shù)的胸部輔助切口，將切除的肺葉及組織放入標(biāo)本袋后經(jīng)腔鏡孔取出，從而避免腫瘤與創(chuàng)口的接觸，理論上可降低腫瘤切口種植的概率[7]。我們體會在肺葉切除后裝入無菌塑料袋或手套內(nèi)從輔助切口中取出，可有效防止脫落腫瘤細胞的種植，本組隨訪均未發(fā)生切口轉(zhuǎn)移。

術(shù)中發(fā)生大出血。肺血管出血是影響手術(shù)安全性及的重要因素，伍達樞認為出血多出現(xiàn)在使用電凝鉤分離組織、游離與淋巴結(jié)粘連較嚴重的血管或腫瘤與周圍血管浸潤時，一旦出現(xiàn)意外損傷出現(xiàn)，術(shù)中首先要冷靜，切勿慌亂，出血較少者，肺部解剖清楚，血管損傷情況和出血部位較明確，無需中轉(zhuǎn)開胸[8]。葉輝等也認為術(shù)中出血常發(fā)生在處理肺門血管的時候，大多數(shù)出血無需中轉(zhuǎn)開胸，只需壓迫出血點，然后結(jié)扎近端血管即可使出血得到控制[9]。因此，仔細解剖分離肺門血管結(jié)構(gòu)變得極為重要。本研究中因術(shù)中均仔細解剖分離肺部血管結(jié)構(gòu)，其大出血發(fā)生率低，僅2例中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。

此外文獻還報道VATS對免疫系統(tǒng)干擾小，患者恢復(fù)快，能夠及時接受化療等術(shù)后輔助治療以及能夠更好地耐受全療程化療[6]；對呼吸功能影響??；手術(shù)視野的暴露、病變細微結(jié)構(gòu)的顯像、手術(shù)切除范圍的判斷及安全性好、對凝血功能影響小、血栓發(fā)生率低等優(yōu)點[10]。本研究中也提示急性期炎癥反應(yīng)率方面VATS組可能優(yōu)于VAMT組。

本文VATS組手術(shù)患者在術(shù)后1天CRP含量和住院時間上明顯優(yōu)于VAMT組。在手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)中出血量和術(shù)后胸腔置管時間、住院費用等方面二者效果相當(dāng)；這與國內(nèi)外其他學(xué)者提出關(guān)于VATS組的術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量、住院時間優(yōu)于VAMT組的結(jié)論不同；但由于樣本量有限，有待收集更多的臨床資料及增加對比的因素（如術(shù)后第1天引流量、降鈣素原、IL-6、IL-10）等進一步的研究，以評估兩組術(shù)式是否存在其他方面的差異。本研究結(jié)果提示完全電視胸腔鏡行肺癌根治術(shù)是目前值得大力推廣的治療非小細胞肺癌的手術(shù)方式。

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