李 谷，金桂英，楊麗蘭

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006）

會陰側(cè)切縫合術(shù)是產(chǎn)科常用手術(shù)之一，臨床主要應(yīng)用于初產(chǎn)婦、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)、胎頭吸引術(shù)、足月臀位產(chǎn)、嚴(yán)重妊娠高血壓綜合征、宮口開全胎兒宮內(nèi)窘迫需盡快結(jié)束分娩者、早產(chǎn)兒等［1］。側(cè)切縫合所引起的疼痛不亞于宮縮劇痛。隨著產(chǎn)科服務(wù)理念的不斷更新，人性化服務(wù)對助產(chǎn)技術(shù)的要求不斷提高，傳統(tǒng)觀念中的分娩疼痛在被分娩鎮(zhèn)痛不斷地取代，如何達(dá)到無痛會陰側(cè)切縫合，盡量減少產(chǎn)婦的痛苦，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2012 年5—9 月采用新改良局部麻醉方法取代傳統(tǒng)陰部神經(jīng)阻滯局部麻醉，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012 年5 月至2012 年9 月在本院產(chǎn)房經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦400 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組200 例、對照組200 例。觀察組：年齡19～30歲，平均24.5 歲，孕周37～41 周，平均39 周；新生兒出生1 min Apgar 評分為8～10 分，平均9.12 分；新生兒出生體質(zhì)量為2 400～4 050 g，平均3 225 g。對照組：年齡18～32 歲，平均25 歲，孕周37～42 周，平均39.5 周；新生兒出生1 min Apgar 為7～10 分，平均9.10 分；新生兒出生體質(zhì)量為2 500～4 100 g，平均3 300 g。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 操作方法

1）對照組采用傳統(tǒng)陰部神經(jīng)阻滯局部麻醉法：一手食、中指伸入陰道，觸及坐骨棘及骶棘韌帶，自坐骨結(jié)節(jié)與肛門間中點處進(jìn)針，向坐骨棘尖端內(nèi)側(cè)約1 cm 處刺入［2］，感覺到落空感后抽吸無回血注入2%鹽酸利多卡因5 mL。再退回針頭至皮下沿側(cè)切方向注入2%鹽酸利多卡因5 mL。術(shù)者于宮縮時以左手食、中兩指伸入陰道內(nèi)撐起左側(cè)陰道壁，右手用鈍頭側(cè)切剪自會陰后聯(lián)合中線向左45°剪開會陰，長4～5 cm［3］179。側(cè)切后以無菌紗布壓迫止血。

2）觀察組采用新改良局部麻醉方法：產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程胎頭著冠，估計5 min 內(nèi)胎兒即將分娩，做好助產(chǎn)準(zhǔn)備，嚴(yán)格無菌操作，助產(chǎn)士左手食指和中指伸入陰道內(nèi)撐起左側(cè)陰道壁，用20 mL 注射器抽取2%鹽酸利多卡因10 mL，自會陰后聯(lián)合中線向左45°方向刺入3～4 cm，回抽無血，緊貼皮膚下緣邊退針邊注入2%鹽酸利多卡因3 mL，使皮膚稍微隆起為佳。再自側(cè)切口方向范圍注入2%鹽酸利多卡因5 mL 局部浸潤麻醉。于宮縮時行會陰側(cè)切術(shù)，方法同對照組，術(shù)中切口以無菌紗布壓迫止血。待胎盤娩出后，縫合前加用2%鹽酸利多卡因2 mL 淋于陰道內(nèi)傷口用于加強(qiáng)麻醉效果。

2 組均采用相同縫合方法，按常規(guī)用薇喬線（WP9962）連續(xù)縫合陰道黏膜，間斷縫合肌層及皮下組織，皮內(nèi)連續(xù)縫合。

1.3 觀察項目及評價標(biāo)準(zhǔn)

1）根據(jù)世界衛(wèi)生組織疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)［4］，采用數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS），用數(shù)字代替文字表示疼痛的程度。按0—10 分次序評估疼痛程度，0 分無痛，10 分劇痛。Ⅰ級：鎮(zhèn)痛效果滿意，產(chǎn)婦表情安靜，自述無痛，縫合時非常配合，產(chǎn)后活動自如，能自己母乳喂養(yǎng)，睡眠良好。Ⅱ級：縫合時疼痛明顯緩解，能配合縫合操作，感覺輕微疼痛，能自己母乳喂養(yǎng)，睡眠良好。Ⅲ級：縫合時疼痛輕微緩解，縫合操作受到輕微干擾，患者感覺較疼痛，但能忍受，需要協(xié)助母乳喂養(yǎng)，睡眠欠佳。Ⅳ級：縫合時產(chǎn)婦感覺劇烈疼痛，不能配合縫合操作，產(chǎn)婦痛苦表情，大喊大叫，產(chǎn)后不愿母乳喂養(yǎng)，睡眠差。達(dá)到Ⅰ級表示疼痛完全緩解，麻醉效果非常滿意，基本“無痛”。Ⅱ級和Ⅲ級表示麻醉有效。Ⅳ級表示麻醉無效。

2）鎮(zhèn)痛效果的比較：胎盤娩出后，評估縫合時產(chǎn)婦的疼痛反應(yīng)，并于產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 及產(chǎn)后24 h 再評估鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦疼痛反應(yīng)，比較鎮(zhèn)痛效果。

3）比較2 組新生兒出生1 min 及5 min Apgar評分。

4）比較2 組產(chǎn)婦會陰側(cè)切口局部紅腫等情況及出院前會陰切口愈合狀況。Ⅰ期愈合：側(cè)切口愈合良好，無紅腫，無硬結(jié)。Ⅱ期愈合：會陰側(cè)切口處有炎癥反應(yīng)，有紅腫、硬結(jié)、血腫，無化膿。

5）比較2 組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用兩個獨立樣本比較的Wilcoxon 秩和檢驗及χ2（Chi-square test），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組會陰側(cè)切縫合術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的比較

觀察組麻醉鎮(zhèn)痛效果明顯好于對照組（P=0.000），見表1。

表1 2 組會陰側(cè)切縫合術(shù)中鎮(zhèn)痛效果的比較

2.2 2 組會陰側(cè)切縫合術(shù)后2 h 及24 h 鎮(zhèn)痛效果的比較

術(shù)后2 h 觀察組鎮(zhèn)痛效果比對照組更好（P＝0.000），術(shù)后24 h 觀察組與對照組鎮(zhèn)痛效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.133），見表2。

表2 2 組會陰側(cè)切縫合術(shù)后2 h 及24 h 鎮(zhèn)痛效果比較

2.3 2 組新生兒出生1 min 及5 min Apgar 評分的比較

2 組新生兒出生1 min 及5 min Apgar 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 新生兒出生1 min 及5 min Apgar 評分的比較 ,分

表3 新生兒出生1 min 及5 min Apgar 評分的比較 ,分

2.4 2 組會陰側(cè)切口愈合情況比較

2 組會陰側(cè)切口愈合情況見表4，會陰側(cè)切口Ⅰ期愈合率（96%）高于對照組（87.5%）（P＝0.02）。

表4 2 組會陰側(cè)切口愈合情況比較 例

2.5 產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率比較

觀察組產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率低于對照組（1.0%比8.0%，P＝0.001），見表5。

表5 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率的比較 例

3 討論

本研究結(jié)果顯示，新改良局部麻醉方法在會陰側(cè)切縫合鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的陰部神經(jīng)阻滯局部麻醉。外陰部感覺主要由陰部神經(jīng)支配。陰部神經(jīng)由第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神經(jīng)分支組成，含感覺和運動神經(jīng)纖維，與陰部內(nèi)動脈相同途徑，在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)下方分成陰神經(jīng)、陰蒂背神經(jīng)及肛門神經(jīng)3 支［3］12。臨床操作中，陰部神經(jīng)阻滯麻醉，由于注射部位難以精確，往往難以達(dá)到理想的效果。而新改良麻醉方法，操作方法簡單，在肉眼直視下進(jìn)行，可以精確注射部位，麻醉效果滿意，極大程度上減輕產(chǎn)婦的痛苦。本研究結(jié)果顯示：2 組會陰側(cè)切縫合術(shù)時及術(shù)后2 h 鎮(zhèn)痛效果比較，觀察組產(chǎn)婦基本達(dá)到“無痛”效果，效果滿意；2 組新生兒出生1 min 及5 min 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組會陰側(cè)切口Ⅰ期愈合率高于對照組，因縫合時麻醉效果滿意，產(chǎn)婦能積極配合操作，手術(shù)視野暴露清楚，使縫合操作更加快速地完成，減少傷口出血少，縮短傷口暴露時間，降低傷口感染的風(fēng)險。分娩過程中，麻醉藥物作用對產(chǎn)婦盆底及陰部神經(jīng)組織都有一定麻醉，且麻醉藥對宮縮的影響都會影響產(chǎn)婦屏氣、腹壓的有效使用，不利胎頭旋轉(zhuǎn)和下降以致產(chǎn)程延長，膀胱逼尿肌和膀胱括約肌功能失調(diào)而影響排尿，導(dǎo)致產(chǎn)后尿潴留［5］。本研究觀察組產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率低于對照組，說明新改良局部麻醉方法的使用并未增加產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率，因此，該分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)對孕產(chǎn)婦是安全有效且可行的。由于新改良局部麻醉方法的麻醉效果滿意，傷口疼痛腫脹緩解，可以減輕因疼痛引起的一系列心理、生理反應(yīng)，促進(jìn)傷口及產(chǎn)婦各個方面的恢復(fù)，同時還降低了產(chǎn)婦因疼痛不適引起的尿潴留，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血，從而產(chǎn)生一系列良性循環(huán)，提高患者滿意程度，體現(xiàn)了人性化服務(wù)理念，迎合了產(chǎn)科新觀念對醫(yī)務(wù)人員新的技術(shù)要求。

總之，新改良局部麻醉方法在會陰側(cè)切縫合鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的陰部神經(jīng)阻滯局部麻醉，且起效快、操作簡單、安全、無不良反應(yīng)，能極大程度地降低產(chǎn)婦疼痛，是會陰側(cè)切縫合理想的局部麻醉方法。

［1］吳榮，武明娟，孫樹靜，等.會陰側(cè)切改良式縫合術(shù)的臨床研究［J］.中國誤診學(xué)雜志，2012（3）：172.

［2］劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.3 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:87-88.

［3］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:179.

［4］中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南:疼痛學(xué)分期［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：15-16.

［5］仇春波，陳潔.分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)后尿潴留的臨床觀察［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2013，25（3）:352-353.