劉小鳴，羅小燕

（南豐縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 南豐 344500）

芬太尼是經(jīng)靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管過程中常用阿片類藥物，但靜脈注射后短時(shí)間內(nèi)易誘發(fā)咳嗽并導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)。臨床預(yù)防芬太尼誘發(fā)咳嗽的方法有預(yù)先注射利多卡因、麻黃堿、稀釋或緩慢注射等，但效果不確切。本研究擬評(píng)價(jià)麻醉誘導(dǎo)時(shí)芬太尼不同給藥方法對(duì)其誘發(fā)患者咳嗽的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組

選擇2011 年1 月至2013 年2 月在南豐縣人民醫(yī)院擇期行全身麻醉手術(shù)的患者420 例，術(shù)前無須放置胃管，無哮喘、氣道高反應(yīng)性疾病、高血壓病、急性上呼吸道感染，未使用激素及支氣管擴(kuò)張藥。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將420 例患者分為4 組:常規(guī)組（A 組）、預(yù)注射組（B 組）、稀釋組（C 組）和后注射組（D 組），每組105 例。各組患者年齡、性別見表1。ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量波動(dòng)幅度不超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量20﹪。4 組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 4 組患者性別和年齡比較

1.2 麻醉誘導(dǎo)

A 組依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、芬太尼（50 μg·mL-1）2 μg·kg-1、異丙酚2 mg·kg-1、維庫(kù)溴銨0.1 mg·kg-1；B 組依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、芬太尼（50 μg·mL-1）0.5 μg·kg-1、異丙酚2 mg·kg-1、維庫(kù)溴銨0.1 mg·kg-1、芬太尼（50 μg·mL-1）1.5 μg·kg-1；C 組依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、芬太尼（20 μg·mL）2 μg·kg-1、異丙酚2 mg·kg-1、維庫(kù)溴銨0.1 mg·kg-1；D 組依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、異丙酚2 mg·kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg·kg-1、芬太尼（50 μg·mL-1）2 μg·kg-1。因患者注射芬太尼后1 min 內(nèi)會(huì)誘發(fā)咳嗽反應(yīng)［1］，因此本研究于注射芬太尼后2 min 時(shí)行氣管插管。

術(shù)中麻醉維持均采用異丙酚（6 mg·kg-1·h-1）、瑞芬太尼（7 μg·kg-1·h-1）持續(xù)靜脈泵注。

1.3 觀察項(xiàng)目

記錄氣管插管時(shí)患者咳嗽情況（無：0 次；輕度:1～2 次；中度：3～5 次；重度：﹥5 次），異丙酚注射痛［出現(xiàn)面部痛苦表情和（或）手臂逃避動(dòng)作即判斷為注射痛］的發(fā)生情況。于麻醉誘導(dǎo)前（T1）、誘導(dǎo)后（T2）、咳嗽時(shí)（T3）、氣管插管時(shí)（T4）記錄患者的心率和有創(chuàng)動(dòng)脈壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究取檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α 值為0.05，取β 值為0.1，結(jié)合預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，以55%為最大率和30%為最小率時(shí)，計(jì)算出樣本量不低于97，為獲得相對(duì)準(zhǔn)確的研究結(jié)論，樣本量取105。

采用SPSS12.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料的比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1）4 組心率和有創(chuàng)動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 4 組患者心率和有創(chuàng)動(dòng)脈壓

表1 4 組患者心率和有創(chuàng)動(dòng)脈壓

1 mmHg=0.133 kPa

2）芬太尼誘發(fā)患者咳嗽的發(fā)生率A 組最高、D組最低。與A 組比較，其他各組患者咳嗽發(fā)生程度降低（P＜0.05）；與B 組和C 組比較，D 組患者咳嗽發(fā)生程度降低（P＜0.05）。預(yù)防異丙酚注射痛的效果4 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 4 組患者咳嗽和異丙酚注射痛發(fā)生率的比較

3 討論

麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)用阿片類藥物如芬太尼等的主要目的是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，如抑制氣管插管反應(yīng)及預(yù)防異丙酚注射痛等。

靜脈注射芬太尼誘發(fā)咳嗽可能與下列原因有關(guān)：1）與咳嗽相關(guān)的感受器分為3 種，分別是快速適應(yīng)性肺部牽張感受器（RARs）、肺部C 纖維感受器和支氣管C 纖維感受器。RARs 是咳嗽反射最基本的傳入通路，芬太尼可激活阿片類受體，而后激活突觸前的感覺C 纖維，引起神經(jīng)肽釋放，刺激肺黏膜上的感受器，導(dǎo)致氣管平滑肌收縮或支氣管收縮，從而間接地激活RARs，而誘發(fā)咳嗽［1］。2）臨床使用的主要是枸櫞酸芬太尼制劑，枸櫞酸是經(jīng)典致咳藥物，通過抑制C 纖維傳導(dǎo)、刺激喉部和上呼吸道的RARs、激活神經(jīng)激肽受體引起神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致支氣管收縮，誘發(fā)咳嗽［2-3］。3）阿片類藥物可引起肌肉僵直，導(dǎo)致聲帶或聲門上的軟組織增厚，引起刺激性梗阻，從而導(dǎo)致咳嗽［4］。

麻醉誘導(dǎo)時(shí)芬太尼不同給藥方法可明顯降低其誘發(fā)咳嗽的發(fā)生，其中后注射效果最佳，這可能與異丙酚和維庫(kù)溴銨抑制了神經(jīng)反射和肌肉收縮有關(guān)。而芬太尼稀釋用藥和預(yù)注射均使芬太尼和枸櫞酸在血液中得到稀釋，與快速注射時(shí)比較，其血藥濃度峰值較低，難以達(dá)到刺激肺化學(xué)感受器的閾值，不至于引起激肽或組胺快速釋放，避免了氣管和支氣管收縮或痙攣引起的咳嗽反應(yīng)［5-6］。

本研究將420 例行全身麻醉的患者，根據(jù)芬太尼用藥方法的不同分為常規(guī)組（A 組）、預(yù)注射組（B組）、稀釋組（C 組）和后注射組（D 組），每組105 例，結(jié)果提示，芬太尼誘發(fā)患者咳嗽的發(fā)生率A 組最高為35.2%，B 組為7.6%，C 組為9.5%，D 組最低為1.9%。與A 組比較，其他各組咳嗽發(fā)生程度降低（P＜0.05），與B 組和C 組比較，D 組患者咳嗽發(fā)生程度降低（P＜0.05）。心率、有創(chuàng)動(dòng)脈壓，預(yù)防異丙酚注射痛的效果4 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)時(shí)芬太尼不同給藥方法可明顯降低其誘發(fā)咳嗽的發(fā)生，其中后注射效果最佳。

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