熊克宮,陳麗芳,柯坤宇,孔金峰
(福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝病科、福州市傳染病醫(yī)院肝病科,福州 350025)
自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)是指在腹腔及鄰近組織無(wú)感染源(如腹腔膿腫、腸穿孔等)情況下發(fā)生的腹腔感染,是乙型肝炎肝硬化失代償期一種常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率為10%~47%[1],如不能及時(shí)診斷治療,會(huì)迅速發(fā)展為感染性休克和肝腎功能衰竭,病死率高達(dá)30%~50%[2]。因此,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時(shí)治療對(duì)于改善SBP 的預(yù)后具有重要的臨床意義[3]。本研究通過(guò)對(duì)218 例乙型肝炎肝硬化腹水患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討導(dǎo)致乙型肝炎肝硬化腹水并發(fā)SBP 的危險(xiǎn)因素,為臨床早期發(fā)現(xiàn)SBP 提供依據(jù)。
選擇2009 年10 月1 日至2012 年10 月1 日在福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝病科住院治療的乙型肝炎肝硬化腹水患者218 例,均符合2000 年(西安)《病毒性肝炎診斷方法》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。SBP 的診斷標(biāo)準(zhǔn):1)發(fā)熱、腹痛及腹肌緊張或腹部壓痛、反跳痛;2)腹水增加迅速,一般利尿劑治療無(wú)效;3)腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)>500×106L-1,或多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)(PMN)>250×106L-1;4)腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性;5)排除繼發(fā)性腹膜炎。其中3)、4)條必須具備一條。
將218 例患者按有無(wú)SBP 分為2 組。SBP 組128 例,男88 例,女40 例,年齡28~79 歲,平均(47.37±13.58)歲;無(wú)SBP 組90 例,男64 例,女26 例,年齡26~76 歲,平均(45.52±11.87)歲。2 組患者性別、年齡及臨床表現(xiàn)等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。
采用單因素分析2 組年齡、性別及血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、凝血酶原活動(dòng)度(PTA)的變化;按Child-Pugh 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5](5~6 分為A 級(jí),7~9 分為B級(jí),10~15 分為C 級(jí)),觀察2 組患者腹水總蛋含量、是否合并糖尿病或上消化道出血等。
采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用表示,計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析;多變量則采用多因素Logistic 回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
SBP 組血清TBIL 高于非SBP 組,血清ALB、PTA及腹水總蛋白低于非SBP 組(均P<0.05);SBP 組Child-Pugh C 級(jí)、合并糖尿病及上消化道出血的比例分別為77.34%、12.50%及9.38%,非SBP 組Child-Pugh C 級(jí)、合并糖尿病及上消化道出血的比例分別為48.89%、3.33%及2.22%,SBP 組均明顯高于非SBP 組(均P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 2 組各項(xiàng)指標(biāo)的比較
表1 2 組各項(xiàng)指標(biāo)的比較
多因素Logistic 回歸分析,只有血清TBIL、Child-Pugh 分級(jí)及腹水總蛋白進(jìn)入回歸模型,表明3 項(xiàng)指標(biāo)是乙型肝炎肝硬化腹水患者發(fā)生SBP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。
表2 多因素Logistic 回歸分析
乙型肝炎肝硬化腹水并發(fā)SBP 的具體機(jī)制仍不明確,有研究[6]表明,肝硬化時(shí)宿主免疫力下降致菌血癥時(shí)間延長(zhǎng)、肝內(nèi)血液分流及腹水抗菌活性降低等均是肝硬化發(fā)生SBP 的主要原因。腸道細(xì)菌SBP 的發(fā)生主要是通過(guò)淋巴系統(tǒng)、門(mén)脈系統(tǒng)及腹膜等途徑引起感染;非腸道細(xì)菌SBP 主要是細(xì)菌經(jīng)皮膚或呼吸道入血形成菌血癥,導(dǎo)致細(xì)菌在腹腔中種植。由于臨床表現(xiàn)的隱襲性和較高的病死率,所以合理掌握引起SBP 的危險(xiǎn)因素,及時(shí)進(jìn)行預(yù)防至關(guān)重要。
本研究單因素分析結(jié)果顯示:SBP 組血清TBIL高于非SBP 組,而血清ALB、PTA 及腹水總蛋白低于非SBP 組(P<0.01 或P<0.05);SBP 組Child-Pugh C級(jí)、合并糖尿病及上消化道出血的比例分別為77.34%、12.50%及9.38%,非SBP 組Child-Pugh C 級(jí)、合并糖尿病及上消化道出血的比例分別為48.89%、3.33%及2.22%,SBP 組均明顯高于非SBP 組(P<0.05或P<0.01)。提示乙型肝炎肝硬化患者血清TBIL、ALB、PTA、Child-Pugh 分級(jí)、腹水總蛋白、合并糖尿病及上消化道出血與SBP 的發(fā)生相關(guān)。多元Logistic 回歸分析結(jié)果顯示:只有血清TBIL、Child-Pugh 分級(jí)、腹水總蛋白進(jìn)入回歸模型,表明這3 項(xiàng)指標(biāo)是乙型肝炎肝硬化腹水患者發(fā)生SBP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與Botta 等[7]的研究結(jié)果一致。
高膽紅素血癥是肝臟損害的嚴(yán)重表現(xiàn),常見(jiàn)于肝硬化晚期患者,其原因可能是高膽紅素血癥患者完整的肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞,肝毛細(xì)膽管膜的通透性增加,肝內(nèi)單核-巨嗜細(xì)胞的吞噬能力下降,導(dǎo)致宿主防御功能低下,從而使發(fā)生SBP 的危險(xiǎn)性增加。Ribeiro 等[8]研究發(fā)現(xiàn),血清TBIL>25 mg·L-1是肝硬化腹水患者發(fā)生SBP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示:SBP 組患者血清TBIL 為(88.17±65.13)μmol·L-1,高于非SBP 組的(58.92±41.67)μmmol·L-1,提示TBIL 是乙型肝炎肝硬化合并SBP 的重要危險(xiǎn)因素。
Child-Pugh 分級(jí)是反映肝臟損害程度、儲(chǔ)備功能及預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示:SBP 組Child-Pugh C 級(jí)占77.34%(99/128),遠(yuǎn)高于非SBP組的48.89%(44/98)(P<0.01),且Child-Pugh 分級(jí)是乙型肝炎肝硬化腹水并發(fā)SBP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,是因?yàn)镃hild-Pugh C 級(jí)患者免疫力差,調(diào)理素水平低下,Kupffer 細(xì)胞數(shù)量減少,門(mén)體分流及腸道淤血嚴(yán)重,易位的細(xì)菌更易侵入血液或腹腔,導(dǎo)致感染。有研究[9]發(fā)現(xiàn),腹水總蛋白量≤10 g·L-1的患者SBP發(fā)生率為>10 g·L-1患者的10 倍,且腹水蛋白降低,不僅易發(fā)生SBP,其調(diào)理素蛋白濃度稀釋近3 倍以上,基本喪失了內(nèi)源性的抗菌能力,使腹水中致病菌的清除更為困難。本研究結(jié)果顯示:SBP 組患者的腹水總蛋白濃度顯著低于非SBP 組的患者,且提示腹水總蛋白是發(fā)生SBP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而巨立中等[10]研究發(fā)現(xiàn),只有腹水總蛋白、合并消化道出血和AST>160 U·L-1是肝硬化腹水患者發(fā)生SBP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,考慮與研究對(duì)象選擇不同有關(guān)(本研究選擇的是乙型肝炎肝硬化患者,而巨立中等選擇的是所有肝硬化患者)。
總之,乙型肝炎肝硬化腹水并發(fā)SBP 的危險(xiǎn)因素眾多,包括血清TBIL、ALB、PTA、Child-Pugh 分級(jí)、腹水總蛋白、合并糖尿病及上消化道出血等,其中血清TBIL、Child-Push 分級(jí)、腹水總蛋白是發(fā)生SBP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
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