熊克宮，陳麗芳，柯坤宇，孔金峰

（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝病科、福州市傳染病醫(yī)院肝病科，福州 350025）

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指在腹腔及鄰近組織無感染源(如腹腔膿腫、腸穿孔等)情況下發(fā)生的腹腔感染，是乙型肝炎肝硬化失代償期一種常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～47%［1］，如不能及時(shí)診斷治療，會(huì)迅速發(fā)展為感染性休克和肝腎功能衰竭，病死率高達(dá)30%～50%［2］。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時(shí)治療對(duì)于改善SBP 的預(yù)后具有重要的臨床意義［3］。本研究通過對(duì)218 例乙型肝炎肝硬化腹水患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討導(dǎo)致乙型肝炎肝硬化腹水并發(fā)SBP 的危險(xiǎn)因素，為臨床早期發(fā)現(xiàn)SBP 提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009 年10 月1 日至2012 年10 月1 日在福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院肝病科住院治療的乙型肝炎肝硬化腹水患者218 例，均符合2000 年(西安)《病毒性肝炎診斷方法》［4］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。SBP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）發(fā)熱、腹痛及腹肌緊張或腹部壓痛、反跳痛；2）腹水增加迅速，一般利尿劑治療無效；3）腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500×106L-1，或多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)（PMN）＞250×106L-1；4）腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性；5）排除繼發(fā)性腹膜炎。其中3）、4）條必須具備一條。

將218 例患者按有無SBP 分為2 組。SBP 組128 例，男88 例，女40 例，年齡28～79 歲，平均（47.37±13.58）歲；無SBP 組90 例，男64 例，女26 例，年齡26～76 歲，平均（45.52±11.87）歲。2 組患者性別、年齡及臨床表現(xiàn)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 研究方法

采用單因素分析2 組年齡、性別及血清白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）的變化；按Child-Pugh 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］（5～6 分為A 級(jí)，7～9 分為B級(jí)，10～15 分為C 級(jí)），觀察2 組患者腹水總蛋含量、是否合并糖尿病或上消化道出血等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量用表示，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析；多變量則采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

SBP 組血清TBIL 高于非SBP 組，血清ALB、PTA及腹水總蛋白低于非SBP 組（均P＜0.05）；SBP 組Child-Pugh C 級(jí)、合并糖尿病及上消化道出血的比例分別為77.34%、12.50%及9.38%，非SBP 組Child-Pugh C 級(jí)、合并糖尿病及上消化道出血的比例分別為48.89%、3.33%及2.22%，SBP 組均明顯高于非SBP 組（均P＜0.05），見表1。

表1 2 組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

表1 2 組各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.2 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

多因素Logistic 回歸分析，只有血清TBIL、Child-Pugh 分級(jí)及腹水總蛋白進(jìn)入回歸模型，表明3 項(xiàng)指標(biāo)是乙型肝炎肝硬化腹水患者發(fā)生SBP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

3 討論

乙型肝炎肝硬化腹水并發(fā)SBP 的具體機(jī)制仍不明確，有研究［6］表明，肝硬化時(shí)宿主免疫力下降致菌血癥時(shí)間延長、肝內(nèi)血液分流及腹水抗菌活性降低等均是肝硬化發(fā)生SBP 的主要原因。腸道細(xì)菌SBP 的發(fā)生主要是通過淋巴系統(tǒng)、門脈系統(tǒng)及腹膜等途徑引起感染；非腸道細(xì)菌SBP 主要是細(xì)菌經(jīng)皮膚或呼吸道入血形成菌血癥，導(dǎo)致細(xì)菌在腹腔中種植。由于臨床表現(xiàn)的隱襲性和較高的病死率，所以合理掌握引起SBP 的危險(xiǎn)因素，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防至關(guān)重要。

本研究單因素分析結(jié)果顯示：SBP 組血清TBIL高于非SBP 組，而血清ALB、PTA 及腹水總蛋白低于非SBP 組（P＜0.01 或P＜0.05）；SBP 組Child-Pugh C級(jí)、合并糖尿病及上消化道出血的比例分別為77.34%、12.50%及9.38%，非SBP 組Child-Pugh C 級(jí)、合并糖尿病及上消化道出血的比例分別為48.89%、3.33%及2.22%，SBP 組均明顯高于非SBP 組（P＜0.05或P＜0.01）。提示乙型肝炎肝硬化患者血清TBIL、ALB、PTA、Child-Pugh 分級(jí)、腹水總蛋白、合并糖尿病及上消化道出血與SBP 的發(fā)生相關(guān)。多元Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：只有血清TBIL、Child-Pugh 分級(jí)、腹水總蛋白進(jìn)入回歸模型，表明這3 項(xiàng)指標(biāo)是乙型肝炎肝硬化腹水患者發(fā)生SBP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Botta 等［7］的研究結(jié)果一致。

高膽紅素血癥是肝臟損害的嚴(yán)重表現(xiàn)，常見于肝硬化晚期患者，其原因可能是高膽紅素血癥患者完整的肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞，肝毛細(xì)膽管膜的通透性增加，肝內(nèi)單核-巨嗜細(xì)胞的吞噬能力下降，導(dǎo)致宿主防御功能低下，從而使發(fā)生SBP 的危險(xiǎn)性增加。Ribeiro 等［8］研究發(fā)現(xiàn)，血清TBIL＞25 mg·L-1是肝硬化腹水患者發(fā)生SBP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示：SBP 組患者血清TBIL 為（88.17±65.13）μmol·L-1，高于非SBP 組的（58.92±41.67）μmmol·L-1，提示TBIL 是乙型肝炎肝硬化合并SBP 的重要危險(xiǎn)因素。

Child-Pugh 分級(jí)是反映肝臟損害程度、儲(chǔ)備功能及預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示：SBP 組Child-Pugh C 級(jí)占77.34%（99/128），遠(yuǎn)高于非SBP組的48.89%（44/98）（P＜0.01），且Child-Pugh 分級(jí)是乙型肝炎肝硬化腹水并發(fā)SBP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是因?yàn)镃hild-Pugh C 級(jí)患者免疫力差，調(diào)理素水平低下，Kupffer 細(xì)胞數(shù)量減少，門體分流及腸道淤血嚴(yán)重，易位的細(xì)菌更易侵入血液或腹腔，導(dǎo)致感染。有研究［9］發(fā)現(xiàn)，腹水總蛋白量≤10 g·L-1的患者SBP發(fā)生率為＞10 g·L-1患者的10 倍，且腹水蛋白降低，不僅易發(fā)生SBP，其調(diào)理素蛋白濃度稀釋近3 倍以上，基本喪失了內(nèi)源性的抗菌能力，使腹水中致病菌的清除更為困難。本研究結(jié)果顯示：SBP 組患者的腹水總蛋白濃度顯著低于非SBP 組的患者，且提示腹水總蛋白是發(fā)生SBP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而巨立中等［10］研究發(fā)現(xiàn)，只有腹水總蛋白、合并消化道出血和AST＞160 U·L-1是肝硬化腹水患者發(fā)生SBP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮與研究對(duì)象選擇不同有關(guān)（本研究選擇的是乙型肝炎肝硬化患者，而巨立中等選擇的是所有肝硬化患者）。

總之，乙型肝炎肝硬化腹水并發(fā)SBP 的危險(xiǎn)因素眾多，包括血清TBIL、ALB、PTA、Child-Pugh 分級(jí)、腹水總蛋白、合并糖尿病及上消化道出血等，其中血清TBIL、Child-Push 分級(jí)、腹水總蛋白是發(fā)生SBP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

［1］Rimola A，Garcia Tsao G，Navasa M，et al.Diagnosis，treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis:a consensus document.International Ascites Club ［J］.J Hepatol，2000，32（1）:142-153.

［2］Thévenot T，Cadranel J F，Nguyen Khac E，et al.Diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients by use of two reagent strips［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2004，16（6）:579.

［3］Gayatri A A，Suryadharma I G，Purwadi N，et al.The relationship between a model of end stage liver disease Score（MELD score）and the occurrence of spontaneous bacterial peritonitis in liver cirrhotic patients［J］.Acta Med Indones，2007，39（2）:75-78.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病和寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8（6）:324.

［5］Kamath P S，Wiesner R H，Malinchoc M，et al.A model to predict survival in patients with end-stage liver disease［J］.Hepatology，2001，33（2）:464-470.

［6］Almeida P R，Camargo N S，Arenz M，et al.Spontaneous bacterial peritonitis:impact of microbiolo-gical changes［J］.Arq Gastroenterol，2007，44（1）:68-72.

［7］Botta F，Giannini E，Romagnoli P，et al.MELD scoring system is useful for predicting prognosis in patients with liver cirrhosis and is correlated with residual liver function:a European study［J］.Gut，2003，52（1）:134-139.

［8］Ribeiro T C，Chebli J M，Kondo M，et al.Spontaneous bacterial peritonitis:How to deal with this life-threatening cirrhosis complication［J］.Ther Clin Risk Manag，2008，4（5）:919-925.

［9］Bernardi M.Spontaneous bacterial peritonitis:from pathophysiology to prevention［J］.Intern Emerg Med，2010，5（S1）:S37-S44.

［10］巨立中，程瑞專，耿秀萍，等.肝硬化腹水患者并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)因素分析［J］.中華肝臟病雜志，2011，19（8）:619-620.