陸 麗，蔡 潔

（泰興市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 泰興 225411）

急性胰腺炎是發(fā)生在胰腺的一種炎性疾病，約80%的輕、中度胰腺炎患者能很快恢復(fù)正常，但有15%～20%的患者會進展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）［1］，具有較高的病死率。SAP發(fā)生后，常導(dǎo)致代謝亢進和高蛋白分解代謝率，此時營養(yǎng)儲備迅速消耗，極易發(fā)生營養(yǎng)不良，損傷機體免疫功能，增加膿毒血癥和多臟器功能衰竭的危險，增加病死率［2］。有效的營養(yǎng)支持關(guān)系到臟器功能的恢復(fù)和維護，同時可提高患者的免疫功能和抗感染能力。因此，營養(yǎng)支持在SAP 治療中的地位越來越重要。全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）和腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是臨床上進行營養(yǎng)支持的兩個有效途徑，近年來SAP 的EN 支持受到極大的重視，形成盡量早期施行EN 的基本共識，提出“腸道有功能就應(yīng)使用腸道”的基本原則［3］。2005 年5 月至2012 年5 月，泰興市第二人民醫(yī)院對22 例SAP 患者早期進行EN 治療，現(xiàn)將治療結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院住院治療的SAP 患者45 例，均符合WHO 或中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制定SAP 診斷標準［4］。其中男30 例，女15 例，年齡30～73 歲，平均（43.1±6.6）歲，體質(zhì)指數(shù)21～35 kg·m-2，平均（28.2±2.4）kg·m-2。主要疾病：膽源性胰腺炎28例，高脂血癥12 例，酒精性胰腺炎3 例，特發(fā)性胰腺炎2 例。所有病例均以上腹部疼痛入院，起病至入院時間為3～34 h。入院時評分情況：BalthazarCT評分0～10 分，平均（4.9±2.4）分；Ranson 評分0～10分，平均（4.2±2.2）分；APACHEⅡ評分0～33 分，平均（9.0±2.3）分。將45 例患者按隨機數(shù)字表法分為EN組（22 例）和TPN 組（23 例），2 組患者在年 齡、性別、營養(yǎng)狀況，Balthazar CT、Ranson 和APACHEⅡ評分等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均給予TPN 治療，禁食、胃腸減壓、監(jiān)護[動脈血氣、肝腎功能、電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等]及支持治療（維持水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持），給予質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素抑制胰腺外分泌、前列腺素E1 等改善胰腺微循環(huán)及早期預(yù)防感染等，當確認患者無明顯腸梗阻及高度腹脹后，TPN 組的腸外營養(yǎng)制劑依據(jù)Harris-Bneedict 公式計算患者所需要的熱量給予中心靜脈全胃腸外營養(yǎng)，根據(jù)血糖水平給予外源性胰島素，同時補足各種維生素及微量元素。EN 組開始EN 治療，營養(yǎng)制劑為百普素或能全力。

1.3 鼻空腸置入及EN 方法

EN 組患者在治療4～5 d 病情相對平穩(wěn)后，將鼻空腸管先盲插入胃腔，再使患者取左側(cè)臥位，插入胃鏡，以鱷魚鉗反復(fù)夾持鼻空腸管推送，將空腸管頭端送至十二指腸降部以遠，經(jīng)X 線造影證實導(dǎo)管到達屈氏韌帶30 cm 空腸內(nèi)，固定外端以防止脫落，先給予生理鹽水或5%葡萄糖氯化鈉注射液250～500 mL 行腸道適應(yīng)性灌注以促進腸道運動，再逐步過渡到百普素（選用含短肽、短鏈脂肪酸的營養(yǎng)液），最后過渡到能全力等腸內(nèi)營養(yǎng)劑，輸注期間每天沖洗管道防止堵塞。

1.4 觀察指標

進行APACHE Ⅱ評分及測定血清CRP 值，同時觀察2 組患者的腹脹緩解時間、住院時間、平均住院費用、并發(fā)癥（全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染等）及病死率等。觀察患者的心率、呼吸、血壓等生命體征以及神經(jīng)精神癥狀和腹部體征等。測定血清淀粉酶（AMS）、堿性磷酸酶（LPS）、肝腎功能、電解質(zhì)及動脈血氣分析等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2 組治療結(jié)果的比較

EN 組腹脹緩解時間、住院時間、平均住院費用、感染及病死率均低于TPN 組（均P＜0.05）。見表1。EN 組發(fā)生并發(fā)癥42 例次（1 例患者可并發(fā)多種并發(fā)癥)，TPN 組發(fā)生并發(fā)癥75 例次，EN組低于TPN 組（P＜0.05）。

表1 2 組患者治療結(jié)果的比較

2.2 2 組患者治療后營養(yǎng)指標變化的比較

2 組患者通過營養(yǎng)支持后，血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白均逐漸上升，治療10 d 上升幅度2 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），治療第14 天EN 組的上升幅度較TPN 組明顯升高（P＜0.05）。2 組患者治療后體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療后營養(yǎng)指標變化的比較 ，p（g·L-1）

表2 2 組患者治療后營養(yǎng)指標變化的比較 ，p（g·L-1）

*P＜0.05 與TPN 組比較。

2.3 2 組患者治療后全身炎性介質(zhì)反應(yīng)指標及APACHE Ⅱ評分變化的比較

治療7 d 后EN 組CRP、白細胞計數(shù)、APACHEⅡ評分均較TPN 組明顯下降，血小板計數(shù)較TPN組明顯上升（均P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者治療后全身炎性介質(zhì)反應(yīng)指標及APACHE Ⅱ評分變化的比較

表3 2 組患者治療后全身炎性介質(zhì)反應(yīng)指標及APACHE Ⅱ評分變化的比較

*P＜0.05 與TPN 組比較。

3 討論

SAP 發(fā)生后，機體處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)支持就成了SAP 治療中的重要一環(huán)，且SAP 常伴有嚴重的代謝紊亂和胃腸功能的損害?；謴?fù)胃腸道解剖和功能，并最終恢復(fù)經(jīng)口飲食是一個漫長的過程。營養(yǎng)支持貫穿SAP 治療的整個過程，且在SAP 治療中的地位越來越重要。如何進行營養(yǎng)支持，并利用營養(yǎng)支持保護腸黏膜屏障功能，降低全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并在營養(yǎng)支持的同時能讓胰腺充分休息，這在SAP 治療中具有重要的臨床意義。

以往臨床上常采用TPN 作為治療SAP 的常規(guī)手段，但是近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，EN 更接近生理，較TPN 有更多的優(yōu)勢［5-6］。

TPN 不經(jīng)胃腸道營養(yǎng)支持允許胰腺得到“休息”，直至胰腺恢復(fù)正常。因此，傳統(tǒng)的TPN 治療能避免食物吸收刺激胰腺分泌，減少胰腺炎癥加劇的可能性，但費用昂貴，而且長期TPN 時由于患者長期禁食，缺少營養(yǎng)，使胃腸黏膜萎縮、腸屏障功能受到損害及腸細菌易位，導(dǎo)致腸源性感染的發(fā)生率增加。據(jù)資料統(tǒng)計，在SAP 中感染相關(guān)并發(fā)癥造成的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的80%，是SAP 的主要死亡原因之一，其中腸源性感染占了較大的比重，因此，如何控制腸源性感染的發(fā)生就顯得尤為重要［7］。同時經(jīng)研究［8-9］證實，TPN 會導(dǎo)致許多并發(fā)癥，如全身炎性反應(yīng)綜合征、多器官功能衰竭、脈管炎或伴隨的敗血癥等，故應(yīng)盡早實施EN 治療。

SAP 的治療，強調(diào)胰腺休息。有研究［10］表明，胰腺的外分泌分為4 相：基礎(chǔ)相、腦相、胃相和腸相。EN 對胰腺分泌的刺激程度取決于營養(yǎng)物的組成和進入胃腸道的部位，經(jīng)口喂養(yǎng)將增加胰腺分泌，是腦相、胃相和腸相3 個水平均受到刺激的結(jié)果，每個水平均有多種因素參與，包括迷走神經(jīng)、化學(xué)刺激和激素刺激。喂養(yǎng)部位距離胃十二指腸越遠，參與的因素和刺激程度越少。對胰腺刺激最少的是空腸水平的EN。因此，經(jīng)空腸給予低脂肪、要素配方的EN 可避免腦相、胃相和腸相3 個水平的胰腺分泌刺激，使胰腺保持靜止修復(fù)狀態(tài)，更符合胰腺炎治療的生理要求。有實驗證明，避開胃和十二指腸將營養(yǎng)液直接注入空腸對胰腺外分泌無明顯影響，距Treitz 韌帶30 cm 以上時對胰腺無刺激［11］。

目前，關(guān)于EN 開始的最佳時機還未達成一致，筆者認為，應(yīng)注意個體化治療原則，過早施行EN 反而會刺激胰腺分泌，出現(xiàn)腹脹、腸梗阻等癥狀，加重病情。本研究中EN 組患者在治療4～5 d 病情相對平穩(wěn)后，確認患者無明顯腸梗阻及高度腹脹，腸蠕動恢復(fù)后行EN。有4 例患者在進行EN 時出現(xiàn)腹瀉，經(jīng)調(diào)整營養(yǎng)液濃度、溫度及輸入速度后癥狀很快緩解，無一例因腹痛、腹脹加劇及嚴重腹瀉等原因而中止治療，也無胰腺炎反復(fù)發(fā)作現(xiàn)象。內(nèi)鏡引導(dǎo)放置鼻空腸營養(yǎng)管進行EN 是安全的營養(yǎng)支持治療方式［12-13］。

總之，早期EN 行鼻空腸置管簡單易操作，EN配制方便，同時治療后患者的營養(yǎng)狀況明顯改善以及并發(fā)癥顯著下降，且降低了醫(yī)療費用及縮短住院時間，適合患者的生理及心理需求。故早期EN 是SAP患者治療的合理選擇，能夠在各級醫(yī)院廣泛開展。

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