金玉梅 胡雁 孔妮娜 李瑩芬 屠貽芳 王錦 蔡琦君 張紅意

（1.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海200032；2.浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院，浙江 寧波315012）

護理教學(xué)查房作為一種常用的臨床教學(xué)手段，能全面反映學(xué)生對知識和技能的綜合運用能力，但傳統(tǒng)的教學(xué)形式是由老師講課，學(xué)生機械地接收帶教老師傳授的知識，不能充分提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性[1]。本研究在兒科臨床教學(xué)中開展以學(xué)生為主體的教學(xué)查房，即整個護理查房由學(xué)生準(zhǔn)備和主持，以實習(xí)學(xué)生所分管的患兒作為床邊查房對象，過程涵蓋匯報患兒主要情況、護理體檢、提出護理問題、制訂護理計劃和護理措施、穿插健康教育、現(xiàn)場?？撇僮鞯拳h(huán)節(jié)，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，最后由帶教老師組織學(xué)生進(jìn)行反思和評價的過程。旨在幫助學(xué)生提高理論水平和臨床技能，更重要的是教會學(xué)生全面管理患兒的方法，有利于提高學(xué)生綜合能力，為以后的臨床工作奠定了良好的基礎(chǔ)。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年6～11月在寧波市某三級?？漆t(yī)院兒內(nèi)科6個病區(qū)實習(xí)的某衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院的120名全日制護理專業(yè)高職學(xué)生作為研究對象，將3個病區(qū)的實習(xí)生為對照組，另外3個病區(qū)的實習(xí)生為實驗組，實驗組病房的選擇主要根據(jù)病房總帶教老師對以學(xué)生為主體的床旁教學(xué)的把握程度確定。每個兒科病房每一輪的實習(xí)同學(xué)共4人，實習(xí)4周，120名同學(xué)共分為5輪完成兒科的實習(xí)。每輪實驗組和對照組學(xué)生來兒科實習(xí)前的實習(xí)時間相同。本次研究中，實驗組2名學(xué)生因身體原因延遲實習(xí)。兩組學(xué)生全部為女性，對是否獨生子、生源地、平均年齡、在校兒科理論成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用以老師為主體的教學(xué)查房模式；實驗組采用學(xué)生為主體的教學(xué)查房模式。教學(xué)查房每兩周舉行一次，每輪學(xué)生需安排2次查房。第一次教學(xué)查房安排在學(xué)生進(jìn)入兒科病房第2周進(jìn)行，以保證學(xué)生對兒科病房基本情況和患兒病情有一定的了解。前后2次所選病例具有典型性，不重復(fù)。要求選小兒肺炎和小兒腹瀉這2個疾病查房，如無此病，可選擇科室常見病種。

1.2.1 對照組 由各科的總帶教老師主講，每個科室實習(xí)的學(xué)生4人組成一個小組。老師的任務(wù)：按照預(yù)先制訂的教學(xué)計劃，確定典型查房病例，收集患兒的病史和體格檢查，查找資料，了解最新護理進(jìn)展。根據(jù)疾病相關(guān)的生理、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、護理和最新護理進(jìn)展，書寫教學(xué)查房教案，制作PPT，告知學(xué)生查房的日期和擬提問的問題。床邊查房時，由主管患兒的一名學(xué)生匯報病史，老師示教體檢手法，接著示范一項護理操作，對家屬做好宣教。然后回到示教室，以“老師為中心”講解，匯總分析剛才收集到的病史，參閱該患兒的各項治療和檢查資料，按護理程序的方法，提出護理診斷、護理計劃、護理措施以及效果評價方法等，期間有老師提問和學(xué)生討論，最后老師小結(jié)。

1.2.2 實驗組

1.2.2.1 培訓(xùn) （1）帶教老師培訓(xùn)：理論培訓(xùn)，實驗組的帶教老師均為所在病房的總帶教老師，在培訓(xùn)中，首先明確本查房模式中老師角色定位：即針對有前期臨床實習(xí)背景并參加過護理查房的學(xué)生，老師要由原來的知識傳播者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生思維的引導(dǎo)者、激勵者和啟發(fā)者，在整個過程中著重聽學(xué)生講、看學(xué)生做護理體檢和健康宣教指導(dǎo)，引導(dǎo)每個學(xué)生都能發(fā)表各自的觀點和看法，對影響患兒安全的操作予以制止，引導(dǎo)學(xué)生始終處于“問題-思考-探索-解答”的積極狀態(tài)[3]。預(yù)實驗：實驗組3個老師分別各選1例患兒演示查房全過程，集體備課討論，指出不足，統(tǒng)一查房流程；（2）學(xué)生理論培訓(xùn)：時間：到兒科實習(xí)的第1天下午。內(nèi)容：介紹查房整個流程、示教護理系統(tǒng)評估方法，觀摩以學(xué)生為主體的教學(xué)查房視頻，讓學(xué)生明確查房要求。

1.2.2.2 查房前準(zhǔn)備 （1）帶教老師準(zhǔn)備：按照兒科護理學(xué)的教學(xué)目標(biāo)要求，制定本科室教學(xué)查房計劃，包括查房的題目、查房的形式、教學(xué)目標(biāo)、查房日期和地點、重點分析、注意事項等提前告訴科室學(xué)生，為學(xué)生查找資料提供方向；（2）學(xué)生準(zhǔn)備：每個科室實習(xí)的學(xué)生4人組成兩個小組，每組2人，2次查房兩組學(xué)生的角色互換。其中一組學(xué)生負(fù)責(zé)病史采集和體檢，根據(jù)老師布置的題目提早3～7d自主選擇病例并得到老師同意，認(rèn)真復(fù)習(xí)相關(guān)專業(yè)理論知識，熟悉被查病例的病史，詳細(xì)閱讀各項輔助檢查，詢問患兒病史，進(jìn)行必要的護理體格檢查，全面評估患兒生理、心理、社會等方面的問題，書寫好護理病史；另外一組學(xué)生提出護理診斷，制訂護理計劃和措施，最后制作成PPT匯報材料；（3）患兒準(zhǔn)備：帶教老師在查房前3～7d找家屬談話，告知擬對他（她）孩子進(jìn)行一次教學(xué)查房。說明查房目的、查房時需要了解一些問題，還要進(jìn)行相關(guān)護理體檢，征得家屬的同意，不同意時更換另外患兒，兒科床邊查房時間控制在30min內(nèi)；（4）用物準(zhǔn)備：病歷夾、查房記錄本、筆、皮尺、聽診器、血壓計、體溫表、相關(guān)操作用物等；（5）病房準(zhǔn)備：注意保暖，確保安全，保護好患兒隱私。

1.2.2.3 查房實施 （地點）病房，（1）查房者站位：學(xué)生立于患兒右側(cè)，老師立于學(xué)生右側(cè)，其余學(xué)生圍繞患兒床單位站立；（2）詢問病史：學(xué)生先介紹自己和參加查房者，詢問患兒的病史和社會支持系統(tǒng)，收集患兒的疾病相關(guān)資料；（3）體格檢查：采用系統(tǒng)評估法從頭到腳檢查[3]，讓學(xué)生學(xué)會正確觀察面色、意識、囟門、聽診肺部呼吸音、心率、腸鳴音，判斷肌張力、皮膚完整性等，老師在旁觀察，糾正操作中的不當(dāng)之處，必要時作示教；（4）執(zhí)行操作：根據(jù)醫(yī)囑對患兒進(jìn)行輸液、霧化、更換鼻導(dǎo)管、扣肺等一項操作；（5）開展健康教育：要求家屬能復(fù)述或回演示，同時回答家屬和孩子提出的疑問，有困難時請老師回答，最后感謝家屬的配合。（地點）示教室 （6）分析病例：學(xué)生首先總結(jié)病史特點、主要癥狀和體征、心理社會特征，分析患兒有價值的實驗室和影像學(xué)檢查的結(jié)果，介紹目前的治療方案和護理記錄內(nèi)容。接著按照先急后緩、先重后輕原則，提出該患兒的主要護理問題、次要護理問題，哪些是現(xiàn)存的，哪些是潛在的，并分析為什么？參加人員可以提出不同見解；（7）制訂護理措施：根據(jù)上述主要護理問題和次要護理問題，說明具體的護理措施，解釋為什么要采用這些措施；（8）提問和討論時間：學(xué)生可以互相提出疑問，請在場的其他學(xué)生和老師回答；（9）反饋：先由兩個小組的成員給自己和對方小組做客觀的正面和負(fù)面評價，接著科室老師對本次查房的組織管理，查房內(nèi)容，主講者的知識水平、語言表達(dá)能力、對患兒的人文關(guān)懷，學(xué)生參與程度，查房中存在的不足等進(jìn)行現(xiàn)場補充點評。

1.3 評價方法

1.3.1 理論知識考核：每輪學(xué)生實習(xí)結(jié)束前，由護理部組織實習(xí)生進(jìn)行閉卷形式測試，考核學(xué)生對擬查疾病（小兒肺炎和小兒腹瀉）的知識掌握程度，題型：單選題，試卷總分100分。

1.3.2 操作技能考核：在實習(xí)第4周由其它病區(qū)的帶教老師對每位學(xué)生進(jìn)行中心管道吸氧操作考核，評價內(nèi)容包括學(xué)生儀表、用物準(zhǔn)備、操作規(guī)范性、人文關(guān)懷、注意事項等，總分100分。

1.3.3 案例分析題：每輪學(xué)生實習(xí)結(jié)束前，由護理部組織實習(xí)生采用閉卷形式測試，選取一個兒科常見?。ǔ庠撦唽W(xué)生已查過房的疾?。?，給出患兒的大病史，部分相關(guān)檢查和檢驗報告，模擬設(shè)置入院后病情突變情形，請學(xué)生根據(jù)所給的信息寫出可能的醫(yī)療診斷、目前最需關(guān)注的病情、需完善的檢查、現(xiàn)存的護理問題、制定護理措施，并說明為什么？總分100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組學(xué)生理論、操作技能和案例分析成績比較（分，±s）

表1 兩組學(xué)生理論、操作技能和案例分析成績比較（分，±s）

操作技能 案例分析對照組 60 41.08±5.13 28.96±4.18 70.04±7.17 91.00±1組別 例數(shù) 理論成績肺炎知識 腹瀉知識 總得分.68 74.63±10.49實驗組 58 43.53±6.37 28.53±5.38 72.07±9.62 91.93±2.23 81.97±9.00 t-2.297 0.479 -1.295 -2.556 -4.069 P 0.024 0.633 0.198 0.012 0.000

從表1可見，除理論總得分、腹瀉知識外，實驗組學(xué)生肺炎知識、操作技能考核和案例分析成績較對照組學(xué)生高，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 鞏固了學(xué)生的理論知識 本研究結(jié)果表明，通過兩組學(xué)生的理論考核得分比較，共同查房疾病肺炎的理論知識測試成績實驗組高于對照組，成績有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），與任婉君[4]的研究結(jié)果相似，也驗證了學(xué)生參與其中，比單純聽老師主講的學(xué)習(xí)效果好。而當(dāng)時實驗組部分學(xué)生所在科室未收治腹瀉病例，改查科室常見病，全部經(jīng)歷過腹瀉查房的對照組學(xué)生成績和實驗組比較，未體現(xiàn)優(yōu)勢。傳統(tǒng)的護理教學(xué)查房由老師控制學(xué)習(xí)過程、學(xué)習(xí)內(nèi)容，學(xué)生感覺學(xué)習(xí)與學(xué)校課堂教學(xué)內(nèi)容重復(fù)，所以學(xué)習(xí)興趣不大，效果欠佳。建構(gòu)主義理論[5]認(rèn)為，學(xué)習(xí)應(yīng)該是個主動學(xué)習(xí)的過程，是在過去或目前已有的知識基礎(chǔ)上建構(gòu)新的知識和概念，知識不是通過老師直接傳授得到，而是學(xué)習(xí)者在一定的情境下，借助他人包括老師和學(xué)習(xí)伙伴的幫助，利用必要的學(xué)習(xí)資料，通過意義建構(gòu)的方式而獲得，并靈活地應(yīng)用于臨床真實情景。本研究對象在校已經(jīng)學(xué)習(xí)了兒科護理學(xué)的基本知識，有前期臨床見習(xí)或?qū)嵙?xí)背景并參加過護理查房的學(xué)生，讓學(xué)生完成整個查房全過程，成員間分工協(xié)作，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和求知欲，對臨床遇到的不懂知識通過請教老師、上網(wǎng)查資料，加深了對所查疾病知識的理解和記憶，讓學(xué)生的學(xué)習(xí)從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”。

3.2 規(guī)范了學(xué)生的操作技能 本研究結(jié)果表明，兩組學(xué)生的操作考核成績比較，實驗組操作成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。護理工作是一項實踐性很強的工作，要求學(xué)生不僅要有扎實的理論功底，還應(yīng)有較強的動手能力，護理技術(shù)操作常作為評價學(xué)生實踐能力的重要指標(biāo)[6]。本研究設(shè)計查房環(huán)節(jié)中特意穿插一項兒科常用的操作項目，傳統(tǒng)的查房由帶教老師負(fù)責(zé)示范操作，學(xué)生只是被動地觀看，缺乏親身參與，看完后容易忘記操作的規(guī)范過程。實驗組學(xué)生為做好教學(xué)查房，在日常的實習(xí)中會自覺地加強對兒科常見操作項目的練習(xí)，規(guī)范自身動作，過程中體現(xiàn)人文關(guān)懷意識，查房后的點評讓學(xué)生發(fā)現(xiàn)存在的問題，促進(jìn)相互之間的學(xué)習(xí)。

3.3 提高了學(xué)生的臨床思維能力 本研究結(jié)果提示，實驗組學(xué)生經(jīng)過2輪查房，在實習(xí)結(jié)束前的模擬案例分析考核中實驗組成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），與余穎娟等[7]研究結(jié)果一致。護理臨床思維能力是指運用理論、智力和經(jīng)驗對患者存在的或潛在的護理問題進(jìn)行綜合分析判斷和實施護理措施的決策能力[8]。以學(xué)生為主體的教學(xué)查房作為一種教學(xué)改革，查房中采取啟發(fā)式教學(xué)和互動式討論，和臨床真實病例零距離接觸，學(xué)習(xí)與患兒溝通技巧，學(xué)會收集病人的第一手資料，豐富了學(xué)生臨床閱歷。接著根據(jù)患兒的情況進(jìn)行針對性的宣教內(nèi)容講解，提出個體化的護理計劃，并特別強調(diào)了對相關(guān)因素的分析環(huán)節(jié)，促使學(xué)生對具體病例或問題進(jìn)行獨立思考、分析研究、提出見解、做出判斷和決策，旨在著重培養(yǎng)護生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題以及分析和解決問題的能力。

綜上所述，教學(xué)查房的質(zhì)量好壞將直接影響實習(xí)質(zhì)量，以學(xué)生為主體的教學(xué)查房凸顯了學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體地位，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，縮短了學(xué)生將知識轉(zhuǎn)化為能力的過程，對學(xué)生的知識掌握、技能提升和臨床思維的提高具有較好效果，是培養(yǎng)實用型?？谱o理人才的教學(xué)模式。

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