張小亞 康福霞 田春娟 胡萍 李艷

（第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安710032）

我國前列腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，部分地區(qū)已躍居男性泌尿生殖系腫瘤的第一位。2000年，先進的機器人輔助腹腔鏡手術首次引進到泌尿外科領域中，在根治性前列腺切除手術方面具有明顯的優(yōu)勢[1]。隨著宙斯（ZEUS）機器人和伊索（AESOP）機器人在臨床的應用，最新一代的達芬奇（Da Vinci）機器人手術系統(tǒng)綜合了前兩代機器人的多種優(yōu)勢，達到了4個機械臂，消除了人手的固有震顫，并在末端手腕關節(jié)內可以實現7個自由度，充分延伸和超越了外科醫(yī)生在手術中的眼、手功能。我科2013年1月12日率先在中國西北完成首例達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術，至2014年2月，共完成54例。筆者將2011年1月～2012年2月在我科行傳統(tǒng)開放根治性前列腺切除術21例患者的治療與各項指標進行對比研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月～2014年2月采用達芬奇機器人輔助腹腔鏡行根治性前列腺切除術的前列腺癌患者54例。年齡54～76歲，平均65.3歲。術前均行超聲引導下經直腸前列腺穿刺活檢，病理證實為前列腺腺癌54例。其中Gleason評分：6分20例，7分23例，8分8例，9分2例，10分1例。2011年1月～2012年2月采用傳統(tǒng)開放根治性前列腺切除術的前列腺癌患者21例，年齡57～76歲，平均67.3歲。術前行超聲引導下經直腸前列腺穿刺活檢，病理證實為前列腺腺癌21例。其中Gleason評分：6分10例，7分10例，8分1例。兩組患者術前均經檢查證實無骨轉移和淋巴結轉移，無手術禁忌證。兩組患者的一般資料比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 兩組患者均采用氣管插管全身麻醉。

1.2.1 機器人輔助腹腔鏡組 采用達芬奇S（da Vinci S）機器人外科手術系統(tǒng)（Intuitive Surgical公司生產），患者取頭低腳高位，雙腿外展、支起，呈截石位，留置F16號尿管?；颊吒贡谌?孔，留置套管，構建機器人手術平臺后，經套管置入機械臂，開始手術。手術方式采用經腹腔前入路順行切除方法。首先分離恥骨后間隙，切開盆底筋膜；縫扎陰莖背深靜脈復合體；離斷膀胱頸及尿道，后采取雙針連續(xù)縫合行膀胱尿道吻合，于術區(qū)置一乳膠引流管，術畢[2]。

1.2.2 傳統(tǒng)開放手術組 采用臍下至恥骨聯(lián)合上緣約15cm腹正中切口，手術方式分別采取經恥骨后或經腹腔前列腺根治性切除術。以經恥骨后為例，首先進入恥骨后間隙，遂清除前列腺尖部脂肪組織，打開盆筋膜，縫扎并切斷陰莖背深靜脈；游離前列腺尖部及近端尿道，離斷尿道前后壁，辨認血管神經束并注意保護，緊貼前列腺切斷前列腺側筋膜，結扎止血；后行尿道膀胱頸部端端吻合，恥骨后留置負壓引流，術畢。

1.3 評價指標 術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、下床活動時間、引流管拔除時間及術后住院天數等。

1.4 統(tǒng)計學方法 對數據進行分析處理，計量資料進行成組t檢驗，方差齊性檢驗中方差不齊或不服從正態(tài)分布的數據，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患者手術觀察項目的比較

兩組患者手術均獲成功，均平穩(wěn)度過圍術期，無護理并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪3～12個月，尿控基本恢復，均無腫瘤復發(fā)。兩組患者在手術時間、肛門排氣時間等方面經比較，差異無顯著意義（P＞0.05）。機器人腹腔鏡組患者在術中出血量、引流管拔除時間、下床活動時間和術后住院天數等方面均優(yōu)于開放手術組，差異有顯著意義（P＜0.05）。

3 護理

3.1 生命體征的觀察 應嚴密觀察患者生命體征，監(jiān)測血壓、脈搏，1次／30min，如有血壓下降，立即報告醫(yī)生，結合切口引流量的情況，考慮是否有手術局部活動性出血，遵醫(yī)囑給予對癥處理。機器人腹腔鏡組患者術中出血少，損傷小，術后生命體征相對平穩(wěn)，降低了患者術后的風險。

3.2 切口與引流管的護理 應確?；颊咔锌谝鞴芡〞?，準確記錄引流液的性質及量，發(fā)現異常，及時報告醫(yī)生。傳統(tǒng)開放手術切口較大，滲出較多，易引起局部感染，必要時需每日更換敷料。而機器人腹腔鏡組患者除引流管口處需隔日更換敷料外，其余手術切口一般只用小號美敷（3cm×2cm）即可，降低了感染的概率，同時切口愈合快，局部美觀，減輕了患者的心理負擔。

3.3 切口疼痛的護理 傳統(tǒng)開放手術患者術后疼痛劇烈，需多次應用止痛泵或鎮(zhèn)痛藥物，且經受極大的痛苦和恐懼。護士在為患者進行各項操作時，動作應輕柔，教會患者全身放松的方法，幫助其擺放舒適的體位。機器人輔助腹腔鏡手術患者因創(chuàng)傷小，疼痛程度減輕，患者情緒放松，能夠主動配合醫(yī)生及護士的各項操作。

3.4 康復護理 傳統(tǒng)開放手術患者因切口疼痛劇烈而活動受限，需在護理人員及家屬的協(xié)助下進行適當的康復鍛煉。而機器人腹腔鏡組患者術后活動較早，可自行翻身改變體位，有利于預防肺部感染并促進腸蠕動的恢復?；颊叩脑缙诨顒蛹涌炝诵g后康復，縮短了術后平均住院時間，減輕了護理工作量，提高了護理工作效率。

4 討論

機器人手術是現代遠程信息技術和智能化工程技術與微創(chuàng)外科技術結合的產物。我院于2013年引進亞洲目前最為先進的達芬奇S機器人手術系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括按照人體工程學原理設計的醫(yī)生控制臺和具有四臂的患者床旁機器手臂系統(tǒng)。其中1個機械臂可操控高清晰度立體腔鏡，其他機械臂可控制高準確度的具有7個自由度的仿真內手腕器械。達芬奇S外科手術系統(tǒng)聯(lián)合高清晰度的3D成像技術、靈活精確穩(wěn)定的器械臂及最先進的機器人技術于一體，為外科醫(yī)生手術創(chuàng)造出無與倫比的靈活性、精確度和可操控性[3]。我科率先完成中國西北五省第一組達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺根治性切除術[2]。從兩組患者術后觀察的各項數據分析，機器人系統(tǒng)的最大優(yōu)點是術者手部的動作被按比例縮小，去除了不同程度手的顫抖后，及時傳遞給仿真手腕，仿真手腕器械完全模仿術者的動作，整個過程準確、直觀，且易于控制，從而使手術解剖更加精細和平穩(wěn)，因而患者術中失血量比開放手術組減少了69%（P＜0.01）；術后引流液量也相應減少，引流管拔除時間比傳統(tǒng)開放手術組相對提前了46%（P＜0.01）。傳統(tǒng)開放手術組患者下腹部有15cm左右的縱行切口，術后疼痛劇烈，影響了患者的翻身活動。而機器人組患者腹部僅4個1～2cm的小切口，以及臍下1個3～4cm的標本取出口，患者活動相對自如，疼痛也有所減輕。患者的下床時間比開放手術組提早了24%（P＜0.05）。患者術后基于以上幾個因素，恢復較快，術后住院天數比傳統(tǒng)開放手術組相對縮短了46%（P＜0.01）；在患者術后肛門排氣時間方面，因兩種手術方式均對腸道影響較小，故兩組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；在手術時間方面，由于醫(yī)生使用機器人系統(tǒng)需經特殊訓練，要熟悉并熟練掌握設備的操作，因此有一個學習過程，故目前手術持續(xù)時間與開放手術組差異無顯著意義（P＞0.05）。本研究表明，機器人輔助腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，出血量少，術后恢復快，減輕了護理難度，提高了護理工作效率，與傳統(tǒng)開放手術相比，在醫(yī)療和護理各方面均有著明顯的優(yōu)勢。但其設備購買及系統(tǒng)維護價格昂貴，且機器人輔助腹腔鏡手術對術者操作的經驗要求較高。隨著機器人輔助腹腔鏡手術的不斷發(fā)展與完善，手術醫(yī)生對設備的逐漸熟悉，相信其必將會得到更廣泛的應用。

[1]高江平，崔亮.機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術[J].臨床外科雜志，2008，16（2）：100-102.

[2]高江平，徐阿祥，董雋，等.機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術16例報告[J].中華泌尿外科雜志，2009，30（7）：472-475.

[3]Rigdon J L.Robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].AORN J，2006，84（5）：760-762，764，766-774.