寧世金 羅小丹 黃載文

廣西欽州市第二人民醫(yī)院 欽州 535000

進展性腦梗死（progressive cerebral infarction，PCI）是指急性腦梗死（cerebral Infarction，CI）患者發(fā)病后神經功能缺損癥狀逐漸進展或呈階梯式加重，病情進展時間為發(fā)病后6 h～7d內，PCI是急性缺血性腦血管病的一種特殊形式［1］。該病致殘率和病死率高，臨床治療難度大。丁苯酞軟膠囊屬于國家Ⅰ類新藥，《中國腦血管病防治指南》［2］推薦其在腦梗死急性期應用。2010-02-2012-08在我院神經內科使用丁苯酞軟膠囊治療PCI 50例，療效肯定，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 PCI診斷標準［3］（1）經頭部CT 證實為腦梗死并已經臨床診斷的急性首次發(fā)作腦梗死患者。（2）發(fā)病6h～7d。（3）在腦梗死常規(guī)治療過程中病情出現(xiàn)惡化，腦梗死原發(fā)神經癥狀和體征逐漸加重，NIHSS評分下降≥2分。（4）頭部CT 復查除外腦出血。（5）除外TIA 和再發(fā)腦栓塞及其他部位新發(fā)梗死。（6）頭部CT 復查排除梗死后出血。

1．2 病例選擇 入選標準：（1）符合PCI診斷的患者。（2）入院發(fā)病時間＜24h。（3）無嚴重意識障礙、癡呆，檢查合作。排除標準：（1）出血性腦卒中患者。（2）住院不足14d者，發(fā)病時間≥24h者。（3）嚴重意識障礙、癡呆等不能配合者。（4）吞咽功能異常者。（5）有嚴重心、肝、腎功能異常及嚴重感染者。（6）胃腸疾患或胃腸手術后可能影響胃腸吸收者。（7）有嚴重出血傾向者。（8）有芹菜過敏史者。

1．3 分組 入選100例PCI患者，隨機分為治療組和對照組。治療組50例，男30例，女20例，年齡38～72歲，平均（63．05±13．07）歲；進展時間（29．49±18．57）h，入組前CSS評分21．12±3．70，BI評分34．00±11．90。對照組50例，男32例，女18例，年齡40～73歲，平均（64．28±12．87）歲。進展時間（29．12±18．48）h，入組前CSS評分20．76±3．37，BI評分34．60±10．20。2 組在年齡、性別、既往病史、進展時間、入組前CSS、BI評分等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．4 治療方法 2組均采用腦梗死常規(guī)治療，對照組予血塞通（0．4g，1次／d，14d）、胞二磷膽堿（0．5g，1次／d，14d）、阿司匹林（100mg，1次／d，14d）治療。治療組在對照組治療基礎上給予丁苯酞軟膠囊0．2g，3次／d，餐前口服，共14d。2組其他治療包括合理控制血壓、降糖、他汀類藥物使用，酌情使用甘露醇或甘油果糖脫水，維持水及電解質平衡等。

1．5 療效評定標準 根據(jù)全國第4屆腦血管會議制定的神經功能缺損程度評分（CSS）標準［3］進行評分。（1）基本痊愈：神經功能缺損評分減少90%～100%，病殘程度0級；（2）顯著進步：神經功能缺損評分減少46%～89%，病殘程度1～3級；（3）進步：神經功能缺損評分減少18%～45%；（4）無效：神經功能缺損評分減少或增加17%以內；（5）惡化：神經功能缺損評分增加18%以上。同時用日常生活活動能力量表（Barthel Index，BI）進行評分。2 組均于治療前及治療后7 d、14d分別進行CSS、BI評分?？傆行剩剑ɑ救@著進步＋進步）／總例數(shù)×100%。

1．6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 15．0進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 2組療效比較 治療14d后2組總有效率差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4．882，P＝0．027）。見表1。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

2．2 2組治療前后CSS評分、BI評分比較 治療組治療7d后與治療前CSS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（t＝9．66，P＜0．001）；治療14d后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（t＝10．84，P＜0．001）。治療7d后2組CSS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（t＝2．08，P＜0．05），治療14d后2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t＝-2．07，P＜0．001）。2 組治療7d后BI評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），治療14d2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。見表2。

表2 2組治療7d、14d后CSS評分和BI評分比較 （±s）

表2 2組治療7d、14d后CSS評分和BI評分比較 （±s）

評分 組別 n 治療前 治療7d 治療14d CSS評分 治療組50 21．12±3．70 13．08±6．47 10．84±7．54對照組50 20．76±3．37 17．88±4．99 12．68±7．77 BI評分 治療組50 34．00±11．90 41．20±14．88 72．60±23．50對照組50 34．60±10．20 41．00±9．79 57．20±20．36

2．3 不良反應 治療組1例谷丙轉氨酶（ALT）和1例谷草轉氨酶輕度升高（＜正常值2倍），療程結束停藥7d后復查恢復正常。

3 討論

超早期溶栓是目前治療急性缺血性腦卒中公認的有效方法。然而，實際工作中，只有極少數(shù)患者能夠在“時間窗”內接受溶栓，且溶栓成功率遠未達到令人滿意的水平。PCI占急性缺血性腦卒中的26%～43%［4］，表現(xiàn)在治療過程中病情惡化，原發(fā)神經系統(tǒng)癥狀或體征繼續(xù)加重，有很高的致殘率和致死率。PCI的治療應積極進行探索。PCI的病理生理機制非常復雜，包括血腦屏障通透性的改變、能量衰竭、酸中毒、內環(huán)境失調、細胞內鈣超載、自由基介導的毒性作用等諸多因素［5］。根據(jù)病理特點，PCI通過組織壞死擴散或凋亡使病變體積增加，在腦梗死最初數(shù)小時內半暗帶體積又占缺血區(qū)50%［6］。如側支血液供應差，半暗帶缺血加重，導致梗死進展。國內研究表明，線粒體結構和功能的損傷在腦缺血及再灌注后最早出現(xiàn)，是腦缺血出現(xiàn)后的級聯(lián)反應的啟動點。因此，治療的關鍵就在于缺血區(qū)微循環(huán)的改善和線粒體功能的保護，從缺血瀑布反應鏈的啟動點進行控制［7］。

丁苯酞是我國學者從廣譜抗驚藥中篩選出的新型腦保護藥物，是一個有多方面作用，能通過多個環(huán)節(jié)作用多個靶點作用，而改善缺血區(qū)微循環(huán)，減輕腦組織損傷，縮小梗死面積［8-9］。丁苯酞通過提高腦血管內皮細胞一氧化氮和前列環(huán)素的水平，降低細胞內鈣濃度，抑制谷氨酸釋放，降低花生四烯酸含量，抑制氧自由基和提高抗氧化酶活性等機制作用于腦缺血所致的多個病理環(huán)節(jié)。研究還發(fā)現(xiàn)［10］，丁苯酞對大鼠腦組織中的線粒體具有很好的保護作用，并能促進星形膠質細胞活化，上調bFGF 的表達，進一步增強腦缺血耐受的作用，能夠延長遲發(fā)性缺血耐受的時間窗，增強神經細胞的自我修復能力。鄢學芬等［8］研究認為，丁苯酞對腦缺血神經細胞凋亡有抑制作用，減輕腦缺血損傷，可抑制低糖、低氧刺激后神經細胞谷氨酸和5-羥色氨釋放；抑制細胞內鈣離子的釋放而造成的腦細胞損傷，發(fā)揮良好的腦保護作用；保護缺血半暗帶，阻止病情進展惡化。朱建忠等［11］研究表明，丁苯酞能有效阻止梗死面積的發(fā)展，使患者臨床癥狀得到早期恢復。

本組資料表明，發(fā)病24h內進展性腦梗死，在常規(guī)治療基礎上使用丁苯酞軟膠囊，獲得良好效果，總有效率明顯高于對照組（P＜0．05）。治療后治療組7d、14dCSS評分較治療前顯著減少，與對照組比較也顯著減少。這一結果可能與丁苯酞軟膠囊改善缺血區(qū)微循環(huán)，縮小梗死面積有關［9-10］。治療7d時治療組CSS評分明顯低于對照組，說明治療7d后丁苯酞軟膠囊的治療效果已顯現(xiàn)。2 組BI評分治療7d時差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），考慮與患者梗死部位及患者病后依賴程度有關。治療14d后BI評分均較治療前升高，2組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。治療組僅2例轉氨酶輕度增高，不需治療可自行下降，未發(fā)現(xiàn)胃腸道反應和精神癥狀的其他不良反應，丁苯酞軟膠囊與抗凝類藥（低分子肝素）、抗血小板聚集類藥（阿司匹林）使用時，未見新的不良反應，安全有效，值得臨床推廣使用。

［1］劉娟．奧扎格雷鈉聯(lián)合丁苯酞軟膠囊治療進展性腦梗死30例療效分析［J］．臨床醫(yī)藥實踐，2010，19（3B）：347-348．

［2］饒明俐．中國腦血管病防治指南［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：118．

［3］全國第四屆腦血管病學術會議．腦卒中病人神經功能缺損程度評分標準及臨床療效評價標準［J］．中華神經科雜志，1996，29（6）：381-383．

［4］錢琪，呂海東．依達拉奉聯(lián)合D-I，3-正丁基苯酞軟膠囊治療進展型腦梗死40例臨床觀察［J］．山東醫(yī)藥，2008，52（23）：41-42．

［5］先雄斌，袁瓊蘭．缺血性腦血管病的研究進展［J］．海南醫(yī)學，2008，19（1）：131-134．

［6］王娜，王麗華．多模式血管內急性缺血性腦卒中的研究進展［J］．中國腦血管病雜志，2013，10（6）：329-333．

［7］西穎，蘇波．丁苯酞治療急性腦梗死40例療效觀察［J］，中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2011，9（10）：1 205-1 206．

［8］鄢學芬，詹瑾，黃葉寧，等．丁苯酞的藥理作用與臨床評價［J］．中國醫(yī)院藥學雜志，2008，28（17）：1 498-1 500 ．

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［10］舒勤奮，劉小利，姜壽峰．丁苯酞增強腦缺血耐受的實驗研究［J］．中國醫(yī)院藥學雜志，2008，28（15）：1 274-1 277．

［11］朱建忠，徐雪，梁穎茵，等．丁苯酞治療進展性腦梗死的臨床療效觀察［J］．新醫(yī)學，2012，43（7）：490-492．