陳靜娟 李國德 章成國 曾桄?zhèn)?/p>

廣東佛山市第一人民醫(yī)院 佛山 528000

腦血管疾病已成為我國第二大死亡病因，關(guān)于腦血管疾病危險因素的研究已經(jīng)相當(dāng)成熟，但對于腦血管動脈粥樣硬化在顱內(nèi)及顱外段的差異性研究相對較少。在香港研究［1-2］顯示中國人群的顱內(nèi)動脈粥樣硬化程度比白種人群更嚴(yán)重，而顱外頸動脈的狹窄程度比白種人輕。代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是一組以胰島素抵抗為中心環(huán)節(jié)的代謝紊亂癥候群，其特征性表現(xiàn)有中心性肥胖、高血壓、高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇、糖耐量下降或2 型糖尿病等。盡管代謝綜合征概念的正式提出已近10a，但有關(guān)代謝綜合征的定義、病理生理學(xué)基礎(chǔ)、診斷標(biāo)準(zhǔn)等在學(xué)術(shù)界一直存在爭議。本文對伴代謝綜合征的急性腦梗死患者顱內(nèi)血管狹窄差異情況進行研究，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 研究對象1 500例，均選自2010-07—2013-01在我科住院病例。納入標(biāo)準(zhǔn)為起病14d的急性非心源性腦卒中患者，符合1995年第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 或MR 確診，年齡≥18a；排除標(biāo)準(zhǔn)為：心源性卒中；存在其他明確原因的非動脈粥樣硬化性病變所致的卒中，如動脈炎、高凝狀態(tài)、大動脈夾層、腫瘤晚期；血管形態(tài)學(xué)檢查資料不完整者。符合上述入組標(biāo)準(zhǔn)817例，歸為病例組，正常健康人群為對照組255例。另將所有研究對象中有顱內(nèi)血管狹窄者作為顱內(nèi)病變組。

1．2 血糖、脂代謝指標(biāo)檢測 禁食水12h，于住院第2日清晨空腹，靜脈采集血液。檢測空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白、空腹血清胰島素和C肽，血脂七項：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿酸（UA）；既往有糖尿病史個體測定早餐后2h血糖（2hPG）；無糖尿病史個體進行標(biāo)準(zhǔn)口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2007年中國成人血脂異常防治指南制訂代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰圍：男＞90cm，女＞85cm；血TG≥1．7mmol／L。（2）血HDL-C＜1．01mmol／L，收縮壓／舒張壓≥135／85mmHg。（3）空腹血糖≥6．1mmol／L，或糖負荷后2h ≥7．8mmol／L或有糖尿病史。具備以下三項或更多者判斷為代謝綜合征。

1．4 血管評測標(biāo)準(zhǔn) 通過頭部256排CT 的顱內(nèi)血管成像或核磁共振血管成像或全腦血管造影術(shù)檢查對顱內(nèi)血管進一步評估。參照Samuels的標(biāo)準(zhǔn)：正?；蜉p度狹窄（無信號丟失或血管管腔縮小＜50%）分為正常組。血管管腔縮窄50%～99%或局限性血流信號丟失作為顱內(nèi)動脈狹窄組。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17．0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗；各種危險因素與代謝綜合征的相關(guān)性采用單因素及者多因素Logistic回歸分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般人口學(xué)資料 研究對象中對照組255例，病例組為817例，其年齡及性別結(jié)構(gòu)無統(tǒng)計學(xué)差異。其中急性腦卒中患者的吸煙史、飲酒史、BMI、TG、HDL-C、LDL-C、Hcy、WHR、高血壓、糖尿病均存在統(tǒng)計學(xué)差異。而TCH、UA 未發(fā)現(xiàn)其統(tǒng)計學(xué)差異，詳見表1。

表1 1 072例研究對象的人口學(xué)基線資料

2．2 對照組、病例組、顱內(nèi)血管病變組代謝綜合征及其各組分發(fā)病率情況 結(jié)果顯示：對照組代謝綜合征發(fā)病率為35%，病例組46．7%，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組與病例組腰圍、TG 及血糖異常情況存在統(tǒng)計學(xué)差異。急性腦梗死患者中59%存在顱內(nèi)動脈硬化，OR值為4．11。另外，顱內(nèi)動脈血管狹窄病變組的代謝綜合征發(fā)病率為50．8%，代謝綜合征5個組分比較僅有血壓升高有統(tǒng)計學(xué)差異，見圖1。

注：＊P＜0．05

2．3 單因素Logistic回歸分析 代謝綜合征與顱內(nèi)動脈血管狹窄呈正相關(guān)，OR值為1．92，多因素分析調(diào)整年齡及性別后兩者仍具有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性。代謝綜合征的幾個組與顱內(nèi)病變的相關(guān)性單因素分析表明，TG 及血壓與顱內(nèi)動脈狹窄有正相關(guān)性。調(diào)整年齡及性別后血HDL-C、血壓及血糖3個組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中血壓與顱內(nèi)血管病變的相關(guān)性最強（標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)為0．378）。

表2 代謝綜合征及其組分與顱內(nèi)動脈血管狹窄的關(guān)系

2．4 糖代謝不同分析顱內(nèi)動脈血管狹窄發(fā)生情況 結(jié)果顯示：糖耐量減低（IGT）及糖尿?。―M）與顱內(nèi)動脈血管狹窄有相關(guān)性，其危險度為無糖尿病患者的2．44 及2．6 倍。空腹血糖受損（IFG）及空腹血糖受損合并有糖耐量減低（IFG＋IGT）于顱內(nèi)動脈血管狹窄差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 顱內(nèi)動脈血管狹窄與糖代謝情況分析 ［n（%）］

3 討論

顱內(nèi)動脈粥樣硬化是腦梗死發(fā)病的主要病因。由于以往顱內(nèi)動脈血管成像技術(shù)的局限性，導(dǎo)致有關(guān)于顱內(nèi)動脈粥樣硬化的研究較顱外動脈的相關(guān)研究少得多?，F(xiàn)頭顱CTA／MRA 或全腦血管造影術(shù)檢查的普及有助于我們?nèi)シ治銎滹B內(nèi)血管粥樣病變的差異性及其危險因素。

近10年，患有代謝綜合征的人群日益增加，代謝綜合征是高血壓、糖尿病、高脂血癥及肥胖等多重心血管危險因素的聚合體，被認為是冠心病的重要危險因子，其危險系數(shù)波動于1．5～5．0［3-5］。一項針對87個研究，951 083例代謝綜合征患者的meta分析結(jié)果［6］，充分證明了MS與心腦血管疾病風(fēng)險密切相關(guān)，對心血管事件的RR值為2．35，對腦卒中的RR值為2．27?，F(xiàn)研究已表明代謝綜合征與動脈粥樣硬化性腦卒中的發(fā)病率相關(guān)性［7-8］。在華法林-阿司匹林有癥狀顱內(nèi)動脈疾病比較（WASID）的研究［9］中發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征與主要血管事件的發(fā)生有密切相關(guān)性，50%顱內(nèi)血管病變患者合并有代謝綜合征。顱內(nèi)動脈粥樣硬化性腦卒中是亞洲人腦卒中的常見病因，而顱外血管閉塞性疾病在白種人中較為多見。

代謝綜合征與顱內(nèi)血管病變呈正相關(guān)性，表明顱內(nèi)動脈血管狹窄是我院急性腦梗死患者卒中的較重要原因，與香港及日本對亞洲人顱內(nèi)外血管病變多項研究結(jié)果一致，這與國外［10-11］研究結(jié)果一致。在代謝綜合征組與顱內(nèi)動脈血管狹窄性病變的相關(guān)性分析中發(fā)現(xiàn)，高血壓與其病變發(fā)生的相關(guān)性最強，進一步表明了高血壓是缺血性腦卒中的最重要危險因素［12-13］。這與徐格教授2013年在Stroke發(fā)表［14］了中國“卒中帶”研究結(jié)果一致，高血壓與地區(qū)卒中發(fā)病情況具有相關(guān)性。

從病理生理方面上分析顱內(nèi)外動脈粥樣硬化的危險因素存在一定差異性，其病變顱內(nèi)外血管的解剖結(jié)構(gòu)差異有一定相關(guān)性。國外的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動脈粥樣硬化出現(xiàn)較顱外血管病變晚，發(fā)病有兩種趨勢，一種是在發(fā)生嚴(yán)重的顱外和系統(tǒng)性動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，另一種是為單獨發(fā)病。兩者的血管壁腔相比較，顱外段血管內(nèi)膜、中膜及外膜層均較顱內(nèi)血管厚，而頸動脈向顱內(nèi)延伸的路徑上，外彈力側(cè)逐漸變薄甚至消失。顱內(nèi)動脈卻具有一定的特性，內(nèi)膜層相對較發(fā)達，其中內(nèi)皮細胞中胞飲小泡的數(shù)量明顯少，但線粒體數(shù)量較顱外血管內(nèi)膜層多。由于二者均有各自的特殊生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致其發(fā)生動脈粥樣硬化的原因也均有明顯差異。代謝綜合征的患者中抗氧化能力較低，易誘發(fā)機體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)。在對氧化應(yīng)激防御能力患者中易誘發(fā)機體的自由基產(chǎn)生，導(dǎo)致顱內(nèi)內(nèi)膜中的線粒體功能障礙，啟動顱內(nèi)動脈粥樣硬化的發(fā)生。已有報道證實代謝綜合征患者顱內(nèi)動脈粥樣硬化較顱外病變更為明顯［15-16］。

臨床研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病對顱內(nèi)動脈粥樣硬化具有重要的價值［17-18］，在無癥狀性顱內(nèi)血管狹窄中其意義更大于高血壓［19］。在本研究單因素分析中發(fā)現(xiàn)糖代謝異常與顱內(nèi)血管病變相關(guān)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與國外研究存在一定差異［20-22］，因此進一步亞組研究，發(fā)現(xiàn)糖耐量減低（IGT）及糖尿?。―M）與顱內(nèi)動脈血管狹窄有相關(guān)性，而且危險度達2．4倍以上。不同人群中代謝綜合征的患病率具有一定的差異，這與所研究的人群有不同的基因背景有關(guān)，但MS的發(fā)病不僅與基因有關(guān)，一些環(huán)境因素也起著十分重要的作用。中國的高碳水化合物因素，已導(dǎo)致我國患者餐后血糖異常的人群較多，同時也可能引起代謝綜合征人群不斷攀升。

預(yù)測代謝綜合征的發(fā)病率將繼續(xù)上升，很可能成為高血壓、糖尿病、肥胖和血脂異常后的又一大類致死的慢性疾病。代謝綜合征作為多種危險因素的復(fù)合體，與其顱內(nèi)血管動脈病變性腦卒中具有獨立相關(guān)性，該相關(guān)性是任何一個其他傳統(tǒng)認識上的危險因素所不具備的，提高臨床工作者對其整體危險性的認識，有助于早期診斷及干預(yù)治療，早期的生活方式干預(yù)，對后期并發(fā)癥的出現(xiàn)有著非常重要作用。除了顱內(nèi)動脈血管病變危險因素的差異，其遺傳易感性及環(huán)境因素等作用有待進一步研究，有助于更好的闡明其致病機制。

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