梁 艷，梁麗娟，張翠梅

（1.新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院胸腹放療科，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆昌吉安佳醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011）

0 引言

鼻咽癌是頭頸部常見惡性腫瘤，對放射治療有較高的敏感性，原發(fā)腫瘤及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)易被包括在照射野內(nèi)，故放療是鼻咽癌的首選治療手段［1］。又因鼻咽癌解剖位置特殊，血管、神經(jīng)、腦干、腦組織等重要結(jié)構位于腫瘤周圍，放療時頭頸部容易固定，故適形調(diào)強放療最為適合［2-3］。鼻咽癌放療手段的不斷進步對腫瘤治療效果顯著，但各類放療并發(fā)癥增加了患者的痛苦，加重了經(jīng)濟負擔，中斷了放療進程，影響了放療效果。其中放射性皮膚損傷最為常見，對患者身心及放療進程影響較大。因此，有效降低鼻咽癌放療患者的皮膚損傷是值得研究的，對臨床應用是很有價值的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科2011 年5月—2014 年5 月傳統(tǒng)皮膚護理及主動性皮膚護理干預的鼻咽癌患者各60 例。

1.2 護理方法

1.2.1 傳統(tǒng)護理對照組

常規(guī)放療宣教和對癥皮膚護理：（1）評估患者各項基本情況（心理、生理、文化程度等），制定個性化的護理計劃。（2）建立皮膚損傷情況檔案，實時記錄患者皮膚變化，并給予相應護理措施。（3）照射野皮膚可用溫水軟毛巾清洗，切忌抓撓，禁用肥皂及沐浴液；不可涂乙醇、碘酒等對皮膚有刺激性的藥物；局部禁用冰袋和暖具，禁貼膠布；（4）充分暴露照射野皮膚，避免機械性刺激，穿柔軟寬松純棉內(nèi)衣。（5）要求低領開衫，減少刺激，便于穿脫；保持照射野皮膚的清潔、干燥；（6）外出時防止暴曬、雨淋，應以遮陽傘或衣服遮擋［3］。

1.2.2 主動性皮膚護理干預組

在對照組宣教和對癥護理的基礎上于放療前、后30min 在放射野皮膚上針對皮膚情況涂抹專用藥膏（比亞芬、三黃膏）。

1.3 皮膚評價指標

按RTOG 放射皮膚損傷分級標準對照射野皮膚反應分級觀察。0 級：無異常改變；Ⅰ級：可出現(xiàn)濾泡樣暗色紅斑，出汗減少、少許脫發(fā)脫皮；Ⅱ級：鮮色紅斑，有觸痛，片狀濕性脫皮，皮膚中度水腫；Ⅲ級：濕性脫皮范圍進一步擴大，局部可出現(xiàn)凹陷性水腫；Ⅳ級：出現(xiàn)潰瘍，組織出血壞死［4］。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，采用卡方檢驗進行統(tǒng)計學分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義；對行×列表行進一步卡方分割，調(diào)整檢驗水準P＜0.008 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 放療中斷情況（見表1）

兩組患者放療期間中斷放療情況的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.539，P＜0.05），即：主動性皮膚護理干預組的放療中斷人數(shù)明顯少于傳統(tǒng)護理組。

表1 兩組放療期間中斷放療情況對照（例）

2.2 皮膚損傷對照（見表2）

兩組患者在20Gy、50Gy、70Gy 放療階段皮膚損傷情況的差異均有統(tǒng)計學意義（χ2分別=4.881，20.494，22.542，P 均＜0.05）；對后兩組行×列表行進一步行卡方分割，調(diào)整檢驗水準P＜0.008，隨著放療的推進，差異主要存在于Ⅰ度與Ⅲ、Ⅳ度皮膚損傷之間，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.008），即：隨著放療的推進，主動性皮膚護理干預組患者Ⅰ度皮膚損傷明顯多于傳統(tǒng)護理組，而Ⅲ、Ⅳ度皮膚損傷明顯少于傳統(tǒng)護理組。

3 討論

3.1 放射性皮膚損傷的發(fā)病機制及特點

放療是鼻咽癌首選治療方法，由于放射線的無選擇性，在腫瘤治療期間也同時造成了周圍正常組織器官不同程度的損傷。放療中主要引起皮膚損傷的是γ、β 及χ 射線，其中γ 及χ射線穿透力強，易損傷皮下肌肉和骨骼，是產(chǎn)生潰瘍的主要原因。β 射線穿透性較弱，易損傷皮膚［5］。有研究認為皮膚吸收射線總量超過5 Gy 時，將發(fā)生皮膚紅斑；超過30 Gy 時，將發(fā)生潰瘍（通常潰瘍在放射治療2～3 周內(nèi)出現(xiàn)）。若放療超過6 周，可形成難治性潰瘍甚至皮膚壞死［6］。

放射性皮炎的形成機制：有文獻報道皮膚基底層細胞可被射線產(chǎn)生的活性氧和自由基損傷.基底層細胞分裂增殖及表層遷移、角化受到影響，從而引發(fā)放射性皮膚損傷［7］。

3.2 主動性皮膚護理干預用藥作用機制

3.2.1 比亞芬軟膏的作用機制

三乙醇胺是比亞芬軟膏的主要成分是水包油劑型的復合制劑。其作用機制主要為：（1）通過毛細和滲透作用清潔引流皮膚，提供充足的、適中的PH 值水分，通過深部水合作用，損傷皮膚迅速充分吸收水分，皮膚血流得到顯著改善。（2）促進其新陳代謝，排出炎性滲出物，改善局部皮膚自我修復環(huán)境，大量新生上皮細胞生成，補充皮膚基底細胞，同時促進表皮增生修復［8］。本研究中皮膚Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度損傷均以表面涂抹比亞芬為主。

3.2.2 三黃膏的作用機制

中醫(yī)認為放射性皮膚損傷是由“火熱毒邪”的放射線造成的熱邪引起潰瘍、脫皮；血熱產(chǎn)生紅斑，血瘀產(chǎn)生色素沉著；可以歸至“燒傷”范疇。三黃膏主要由黃連、黃苓、黃柏和梔子組成，同時輔以食用植物油、紅丹、松香、蜂蠟等。黃苓、黃柏消腫止痛；黃連活血散瘀、瀉火涼血，三者通過清熱涼血、破積滯、引淤血來活血通絡、促進創(chuàng)面皮膚血液循環(huán)，抑制皮膚毛細血管通透性和炎癥反應，促進成纖維細胞增生，溶解液化壞死組織，促進肉芽組織生成。同時有研究證實，黃連、黃苓、黃柏三藥對于皮膚感染常見細菌（如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和綠膿桿菌）有良好抑菌效果［9］。本研究中皮膚Ⅳ度損傷均以表面涂抹三黃膏治療。

3.3 主動性皮膚護理干預的臨床效果

3.3.1 放射性皮膚損傷情況

本研究顯示：主動性皮膚護理干預組患者皮膚損傷發(fā)生較晚，程度較輕，即使到了放射劑量較大的放療中后期仍以Ⅰ、Ⅱ度皮膚損傷為主，Ⅲ、Ⅳ度損傷明顯少于傳統(tǒng)護理組。我們認為正是采取了積極有效的護理干預使得照射野皮膚能夠增加放療耐受力，加快皮膚損傷的修復過程，降低皮膚感染的機會，保證放療效果，增強患者信心，提高生活質(zhì)量。

3.3.2 放療中斷現(xiàn)象

本研究顯示：主動性皮膚護理干預組放療中斷人數(shù)明顯少于傳統(tǒng)護理組。我們認為主動性皮膚護理干預在放療期間有效減輕放射性皮膚損傷，照射野Ⅲ、Ⅳ度損傷減少，患者疼痛減輕，皮膚感染減少，故能保證放療的順利進行。

總之，主動性護理干預使用的專用藥膏能夠有效保護照射野皮膚，殺菌止癢（有效殺滅大腸桿菌、金黃葡萄球菌），加快皮膚自我修復，推遲放射性皮膚損傷出現(xiàn)的時間，減輕皮膚損傷的程度，減輕患者的不適，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量，有利于保證放射治療不間斷進行；另外也降低了治療成本，避免額外經(jīng)濟負擔。鼻咽癌患者護理干預模式臨床操作簡便快捷，效果顯著，值得推廣應用。

［1］都新俊，王珍.三乙醇乳膏預防鼻咽癌患者放療皮膚反應的效果［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011（28）：3442-3443.

［2］湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學［M］.3 版.上海：復旦大學出版社，2012.

［3］趙春櫻，陳玲.護理干預對降低鼻咽癌調(diào)強放療后皮膚反應的影響研究［J］.新疆醫(yī)科大學學報，2013（36）：1382-1384.

［4］胡建萍，馬曉潔.放療專用抗菌乳膏預防鼻咽癌放射性皮炎的效果［J］.實用醫(yī)學雜志，2013（13）：2220-2221.

［5］趙小忠，富秋濤，何慧楠.比亞芬治療激光術后創(chuàng)面臨床療效觀察［A］.第七屆中國醫(yī)師協(xié)會美容與整形醫(yī)師大會論文集［C］，2010.

［6］曾紅.比亞芬聯(lián)合金因膚防治乳癌術后放射性皮膚損傷的療效觀察及護理［A］.中華護理學會全國腫瘤護理新進展研討會論文匯編［C］，2011.

［7］張玲.醫(yī)用射線防護劑預防急性放射性皮炎的效果觀察［J］.長江大學學報：自然科學版，2011（3）：155-156.

［8］曹麗，王紅巖.比亞芬對預防乳腺癌術后放射性皮炎的療效觀察［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011（1）：188-189.

［9］徐彥，葛勁松.比亞芬與三黃膏對乳腺癌放療患者放射性皮炎療效對比［J］.藥物與臨床，2013（51）：42-44.