梁 艷，梁麗娟，張翠梅

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸腹放療科，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆昌吉安佳醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011）

0 引言

鼻咽癌是頭頸部常見惡性腫瘤，對放射治療有較高的敏感性，原發(fā)腫瘤及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)易被包括在照射野內(nèi)，故放療是鼻咽癌的首選治療手段［1］。又因鼻咽癌解剖位置特殊，血管、神經(jīng)、腦干、腦組織等重要結(jié)構(gòu)位于腫瘤周圍，放療時(shí)頭頸部容易固定，故適形調(diào)強(qiáng)放療最為適合［2-3］。鼻咽癌放療手段的不斷進(jìn)步對腫瘤治療效果顯著，但各類放療并發(fā)癥增加了患者的痛苦，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，中斷了放療進(jìn)程，影響了放療效果。其中放射性皮膚損傷最為常見，對患者身心及放療進(jìn)程影響較大。因此，有效降低鼻咽癌放療患者的皮膚損傷是值得研究的，對臨床應(yīng)用是很有價(jià)值的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科2011 年5月—2014 年5 月傳統(tǒng)皮膚護(hù)理及主動(dòng)性皮膚護(hù)理干預(yù)的鼻咽癌患者各60 例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 傳統(tǒng)護(hù)理對照組

常規(guī)放療宣教和對癥皮膚護(hù)理：（1）評估患者各項(xiàng)基本情況（心理、生理、文化程度等），制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。（2）建立皮膚損傷情況檔案，實(shí)時(shí)記錄患者皮膚變化，并給予相應(yīng)護(hù)理措施。（3）照射野皮膚可用溫水軟毛巾清洗，切忌抓撓，禁用肥皂及沐浴液；不可涂乙醇、碘酒等對皮膚有刺激性的藥物；局部禁用冰袋和暖具，禁貼膠布；（4）充分暴露照射野皮膚，避免機(jī)械性刺激，穿柔軟寬松純棉內(nèi)衣。（5）要求低領(lǐng)開衫，減少刺激，便于穿脫；保持照射野皮膚的清潔、干燥；（6）外出時(shí)防止暴曬、雨淋，應(yīng)以遮陽傘或衣服遮擋［3］。

1.2.2 主動(dòng)性皮膚護(hù)理干預(yù)組

在對照組宣教和對癥護(hù)理的基礎(chǔ)上于放療前、后30min 在放射野皮膚上針對皮膚情況涂抹專用藥膏（比亞芬、三黃膏）。

1.3 皮膚評價(jià)指標(biāo)

按RTOG 放射皮膚損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對照射野皮膚反應(yīng)分級(jí)觀察。0 級(jí)：無異常改變；Ⅰ級(jí)：可出現(xiàn)濾泡樣暗色紅斑，出汗減少、少許脫發(fā)脫皮；Ⅱ級(jí)：鮮色紅斑，有觸痛，片狀濕性脫皮，皮膚中度水腫；Ⅲ級(jí)：濕性脫皮范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，局部可出現(xiàn)凹陷性水腫；Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)潰瘍，組織出血壞死［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對行×列表行進(jìn)一步卡方分割，調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.008 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放療中斷情況（見表1）

兩組患者放療期間中斷放療情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.539，P＜0.05），即：主動(dòng)性皮膚護(hù)理干預(yù)組的放療中斷人數(shù)明顯少于傳統(tǒng)護(hù)理組。

表1 兩組放療期間中斷放療情況對照（例）

2.2 皮膚損傷對照（見表2）

兩組患者在20Gy、50Gy、70Gy 放療階段皮膚損傷情況的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=4.881，20.494，22.542，P 均＜0.05）；對后兩組行×列表行進(jìn)一步行卡方分割，調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.008，隨著放療的推進(jìn)，差異主要存在于Ⅰ度與Ⅲ、Ⅳ度皮膚損傷之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008），即：隨著放療的推進(jìn)，主動(dòng)性皮膚護(hù)理干預(yù)組患者Ⅰ度皮膚損傷明顯多于傳統(tǒng)護(hù)理組，而Ⅲ、Ⅳ度皮膚損傷明顯少于傳統(tǒng)護(hù)理組。

3 討論

3.1 放射性皮膚損傷的發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn)

放療是鼻咽癌首選治療方法，由于放射線的無選擇性，在腫瘤治療期間也同時(shí)造成了周圍正常組織器官不同程度的損傷。放療中主要引起皮膚損傷的是γ、β 及χ 射線，其中γ 及χ射線穿透力強(qiáng)，易損傷皮下肌肉和骨骼，是產(chǎn)生潰瘍的主要原因。β 射線穿透性較弱，易損傷皮膚［5］。有研究認(rèn)為皮膚吸收射線總量超過5 Gy 時(shí)，將發(fā)生皮膚紅斑；超過30 Gy 時(shí)，將發(fā)生潰瘍（通常潰瘍在放射治療2～3 周內(nèi)出現(xiàn)）。若放療超過6 周，可形成難治性潰瘍甚至皮膚壞死［6］。

放射性皮炎的形成機(jī)制：有文獻(xiàn)報(bào)道皮膚基底層細(xì)胞可被射線產(chǎn)生的活性氧和自由基損傷.基底層細(xì)胞分裂增殖及表層遷移、角化受到影響，從而引發(fā)放射性皮膚損傷［7］。

3.2 主動(dòng)性皮膚護(hù)理干預(yù)用藥作用機(jī)制

3.2.1 比亞芬軟膏的作用機(jī)制

三乙醇胺是比亞芬軟膏的主要成分是水包油劑型的復(fù)合制劑。其作用機(jī)制主要為：（1）通過毛細(xì)和滲透作用清潔引流皮膚，提供充足的、適中的PH 值水分，通過深部水合作用，損傷皮膚迅速充分吸收水分，皮膚血流得到顯著改善。（2）促進(jìn)其新陳代謝，排出炎性滲出物，改善局部皮膚自我修復(fù)環(huán)境，大量新生上皮細(xì)胞生成，補(bǔ)充皮膚基底細(xì)胞，同時(shí)促進(jìn)表皮增生修復(fù)［8］。本研究中皮膚Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度損傷均以表面涂抹比亞芬為主。

3.2.2 三黃膏的作用機(jī)制

中醫(yī)認(rèn)為放射性皮膚損傷是由“火熱毒邪”的放射線造成的熱邪引起潰瘍、脫皮；血熱產(chǎn)生紅斑，血瘀產(chǎn)生色素沉著；可以歸至“燒傷”范疇。三黃膏主要由黃連、黃苓、黃柏和梔子組成，同時(shí)輔以食用植物油、紅丹、松香、蜂蠟等。黃苓、黃柏消腫止痛；黃連活血散瘀、瀉火涼血，三者通過清熱涼血、破積滯、引淤血來活血通絡(luò)、促進(jìn)創(chuàng)面皮膚血液循環(huán)，抑制皮膚毛細(xì)血管通透性和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生，溶解液化壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生成。同時(shí)有研究證實(shí)，黃連、黃苓、黃柏三藥對于皮膚感染常見細(xì)菌（如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和綠膿桿菌）有良好抑菌效果［9］。本研究中皮膚Ⅳ度損傷均以表面涂抹三黃膏治療。

3.3 主動(dòng)性皮膚護(hù)理干預(yù)的臨床效果

3.3.1 放射性皮膚損傷情況

本研究顯示：主動(dòng)性皮膚護(hù)理干預(yù)組患者皮膚損傷發(fā)生較晚，程度較輕，即使到了放射劑量較大的放療中后期仍以Ⅰ、Ⅱ度皮膚損傷為主，Ⅲ、Ⅳ度損傷明顯少于傳統(tǒng)護(hù)理組。我們認(rèn)為正是采取了積極有效的護(hù)理干預(yù)使得照射野皮膚能夠增加放療耐受力，加快皮膚損傷的修復(fù)過程，降低皮膚感染的機(jī)會(huì)，保證放療效果，增強(qiáng)患者信心，提高生活質(zhì)量。

3.3.2 放療中斷現(xiàn)象

本研究顯示：主動(dòng)性皮膚護(hù)理干預(yù)組放療中斷人數(shù)明顯少于傳統(tǒng)護(hù)理組。我們認(rèn)為主動(dòng)性皮膚護(hù)理干預(yù)在放療期間有效減輕放射性皮膚損傷，照射野Ⅲ、Ⅳ度損傷減少，患者疼痛減輕，皮膚感染減少，故能保證放療的順利進(jìn)行。

總之，主動(dòng)性護(hù)理干預(yù)使用的專用藥膏能夠有效保護(hù)照射野皮膚，殺菌止癢（有效殺滅大腸桿菌、金黃葡萄球菌），加快皮膚自我修復(fù)，推遲放射性皮膚損傷出現(xiàn)的時(shí)間，減輕皮膚損傷的程度，減輕患者的不適，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量，有利于保證放射治療不間斷進(jìn)行；另外也降低了治療成本，避免額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鼻咽癌患者護(hù)理干預(yù)模式臨床操作簡便快捷，效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

［1］都新俊，王珍.三乙醇乳膏預(yù)防鼻咽癌患者放療皮膚反應(yīng)的效果［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011（28）：3442-3443.

［2］湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)［M］.3 版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2012.

［3］趙春櫻，陳玲.護(hù)理干預(yù)對降低鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后皮膚反應(yīng)的影響研究［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013（36）：1382-1384.

［4］胡建萍，馬曉潔.放療專用抗菌乳膏預(yù)防鼻咽癌放射性皮炎的效果［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013（13）：2220-2221.

［5］趙小忠，富秋濤，何慧楠.比亞芬治療激光術(shù)后創(chuàng)面臨床療效觀察［A］.第七屆中國醫(yī)師協(xié)會(huì)美容與整形醫(yī)師大會(huì)論文集［C］，2010.

［6］曾紅.比亞芬聯(lián)合金因膚防治乳癌術(shù)后放射性皮膚損傷的療效觀察及護(hù)理［A］.中華護(hù)理學(xué)會(huì)全國腫瘤護(hù)理新進(jìn)展研討會(huì)論文匯編［C］，2011.

［7］張玲.醫(yī)用射線防護(hù)劑預(yù)防急性放射性皮炎的效果觀察［J］.長江大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2011（3）：155-156.

［8］曹麗，王紅巖.比亞芬對預(yù)防乳腺癌術(shù)后放射性皮炎的療效觀察［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011（1）：188-189.

［9］徐彥，葛勁松.比亞芬與三黃膏對乳腺癌放療患者放射性皮炎療效對比［J］.藥物與臨床，2013（51）：42-44.