陳純

摘要：美國的醫(yī)療保障制度作為社會保障制度中不可或缺的一部分，其形成和發(fā)展是現(xiàn)代化的產(chǎn)物。經(jīng)過百年的發(fā)展和磨礪，美國目前已形成私人保險計劃為主，國家保險計劃為輔的醫(yī)療模式。

關(guān)鍵詞：美國；醫(yī)療保障；現(xiàn)代化

中圖分類號：F2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672—3198（2014）10—0035—02

17世紀(jì)初，醫(yī)療水平低下，醫(yī)療設(shè)施不完善，人們也沒有醫(yī)療保障的概念，經(jīng)濟實力雄厚的有產(chǎn)者有專門的私人醫(yī)生，在家里接受治療，其他人則通過慈善機構(gòu)或國家救濟的方式來抵抗疾病。隨著工業(yè)革命的深入，工業(yè)化和城市化進(jìn)程的加快，一方面技術(shù)水平飛躍性的發(fā)展，人們生活水平大幅度提高，開始重視健康問題；另一方面，“城市病”也引發(fā)了眾多問題，環(huán)境惡化，空氣及水源污染嚴(yán)重，衛(wèi)生設(shè)施奇缺。在此背景下，各工業(yè)國家陸續(xù)建立起社會福利網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)療保障制度也逐漸發(fā)展起來成為新時期抵抗疾病的重要方式。這一浪潮當(dāng)中，美國經(jīng)過一個多世紀(jì)的發(fā)展形成了具有美利堅特色的現(xiàn)代醫(yī)療保障體系。

1早期美國醫(yī)療衛(wèi)生的基本狀況

美國的醫(yī)院是從早期的慈善救濟院演變而來的。除了為無家可歸的人提供食宿，早期慈善救濟院也提供一些簡單的醫(yī)療服務(wù)。美國現(xiàn)代醫(yī)療則萌芽于18世紀(jì)，受當(dāng)時技術(shù)水平和醫(yī)學(xué)院校教育水平有限的影響，普通民眾幾乎在家里接受疾病的治療。1713年威廉·潘（William Penn）在費城建立美國第一所醫(yī)院；1756年第一所醫(yī)學(xué)學(xué)校在費城大學(xué)成立，后來改名為賓夕法尼亞大學(xué)；1799年第一所海員醫(yī)院由聯(lián)邦政府出資建立，“這是美國醫(yī)院系統(tǒng)的開端，也標(biāo)志著美國聯(lián)邦政府真正介入衛(wèi)生保健領(lǐng)域”。

19世紀(jì)絕大多數(shù)醫(yī)院的經(jīng)營不是出于盈利，他們應(yīng)需運作“設(shè)法在個體患者的付費，地方精英的慈善支持，和為無報酬保健設(shè)立的臨時交叉補貼構(gòu)成的混合體中生存”。1866年開始，紐約等許多城市和州建立了衛(wèi)生理事會或委員會，其功能在于加強衛(wèi)生管理和控制傳染病。當(dāng)時美國醫(yī)生的地位不如現(xiàn)在高，有很多未經(jīng)過專業(yè)教育的“江湖郎中”。為了“提高醫(yī)科教育的質(zhì)量，建立醫(yī)學(xué)實踐的職業(yè)道德，制定頒發(fā)行醫(yī)執(zhí)照的標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)作為一門學(xué)科的發(fā)展和改善公眾健康”，1847年美國醫(yī)學(xué)會（American Medical Association，AMA）在費城成立。后該組織逐漸發(fā)展壯大，成為美國醫(yī)學(xué)界最大最具影響力的行業(yè)組織，也成為20世紀(jì)政府醫(yī)改的堅定反對者。

第一次世界大戰(zhàn)前夕，全民醫(yī)療保健問題曾在美國掀起一陣波瀾。同時期的西歐各國相繼走上政府主導(dǎo)型醫(yī)療的道路，激發(fā)了美國中產(chǎn)階級進(jìn)步分子推動社會保險發(fā)展企圖覆蓋醫(yī)療保健的費用。美國為勞工爭取立法協(xié)會（AALL）作為其中代表在1912年推動發(fā)起了強制性醫(yī)療保險（compulsory insurance）。由此展開了州層面上的全民健康保險改革運動。但是這項提議遭到了醫(yī)生和商業(yè)保險公司的強烈反對。醫(yī)生擔(dān)心自己的專業(yè)素養(yǎng)實踐和收入受損，保險公司則反對任何形式的政府介入。因而最后該法案未能實施。實際上，這絲毫不影響積極分子繼續(xù)尋找全民醫(yī)保的出路，“20世紀(jì)20年代，全民醫(yī)保已經(jīng)成為美國社會政策中一個重要的想法”。1921年，國會通過《習(xí)帕得—唐納法案》，“給予州和福利機構(gòu)基金，以安排兒童出生前和出生后的服務(wù)”。由于AMA反對和地方衛(wèi)生部門拒絕接受聯(lián)邦政府資助。1928年終止了該計劃。

這一階段醫(yī)療保障“最初動因主要為了解決工業(yè)化帶來的社會問題和緩和階級矛盾”，保障的對象也“局限于城市的產(chǎn)業(yè)工人及其家屬，保障內(nèi)容主要涉及某些行業(yè)和特殊工種”。

2私人醫(yī)療保險的形成（20世紀(jì)20年代～30年代）

20世紀(jì)20年代末，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，以及抗生素的發(fā)明，醫(yī)療護(hù)理越來越受重視，醫(yī)療需求也相應(yīng)的增加，人們也更愿意去醫(yī)院接受治療。然而，1929年經(jīng)濟危機爆發(fā)，大批人失業(yè)無法支付醫(yī)藥費用，醫(yī)院經(jīng)營也不景氣。這種形勢之下，藍(lán)十字和藍(lán)盾計劃應(yīng)運而生。1929年貝勒大學(xué)的大學(xué)教師與校醫(yī)院簽訂協(xié)議，每月繳納50美分，等到患病時即可享受21天的保險住院治療，這就是貝勒計劃，也被稱為“藍(lán)十字計劃”。1939年加州醫(yī)學(xué)協(xié)會建立了加州醫(yī)生服務(wù)項目，并發(fā)展成為“藍(lán)盾計劃”。

“藍(lán)十字”和“藍(lán)盾”計劃都是非盈利性質(zhì)的預(yù)付費醫(yī)院服務(wù)計劃。他們是按地區(qū)建立組織和從事活動的，每地區(qū)有分會，隸屬于全國協(xié)會，根據(jù)全國協(xié)會的意旨行事，“藍(lán)十字”和“藍(lán)盾”計劃在整個大蕭條時期發(fā)展起來?！?0世紀(jì)30年代初，由于消費者和醫(yī)院都面臨著收入下降時，預(yù)付費住院治療對于購買者和醫(yī)院而言是互利的”。因而，“藍(lán)十字計劃”和“藍(lán)盾計劃”實施后廣受好評，“為全美70%的大工業(yè)企業(yè)提供保險，1991年參加該類私人健康保險的人數(shù)達(dá)6800萬，醫(yī)療保健的人數(shù)達(dá)2600萬”。

“雙藍(lán)計劃”是美國私人醫(yī)療保險的前身，在其帶動下發(fā)展出多樣的，針對不同個體的商業(yè)性保險計劃。特別是二戰(zhàn)結(jié)束后，商業(yè)性醫(yī)療保險飛速增長，“尤其是在有聯(lián)合工會的行業(yè)，具有出售人壽保險經(jīng)驗的保險公司也創(chuàng)辦了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)”，同雙藍(lán)計劃展開激烈競爭。1940年只有1/11的美國人擁有醫(yī)院保險，十年后一半人口總計7500萬人擁有醫(yī)療保險。

3國家醫(yī)療保健計劃的形成（20世紀(jì)40年代～60年代末）

美國政府對于醫(yī)療保障事務(wù)的真正干預(yù)可以追溯到羅斯福新政。1935年大蕭條時期，羅斯?？偨y(tǒng)勇挑重任頒布了《社會保障法》，然而這部旨在改善美國人民生活水平的福利法案，迫于利益集團(tuán)的壓力將“醫(yī)療保障”排除在外。當(dāng)時美國的醫(yī)療保障制度還是相當(dāng)滯后的，羅斯福未能如愿完成這一任務(wù)，其重?fù)?dān)則落到了繼任總統(tǒng)杜魯門身上。杜魯門總統(tǒng)借鑒了1945年紐約州民主黨參議員羅伯特·瓦格納和蒙大拿州參議員詹姆斯·莫里以及密歇根州眾議員約翰·丁格爾提出的一項全國醫(yī)療保障計劃，于同年11月19日，向國會提出一項實施醫(yī)療保險立法的咨文，這項法案提議意在使每個男子，婦女，兒童都能享受醫(yī)療保險的福利。但是該法案遭到了國會反對派和以美國醫(yī)學(xué)會為代表的利益集團(tuán)的強烈反對。之后杜魯門總統(tǒng)又幾番努力企圖完善醫(yī)療保障制度，但以失敗告終。雖然羅斯?？偨y(tǒng)和杜魯門總統(tǒng)致力于醫(yī)療改革的努力成效甚微，但是全民醫(yī)保已逐漸成為社會共識。endprint

直到1961年，肯尼迪總統(tǒng)向國會全面闡述了醫(yī)療保障的構(gòu)想，并提交了有關(guān)醫(yī)療保障的特別咨文?？夏岬峡偨y(tǒng)的醫(yī)改設(shè)想旨在解決衛(wèi)生服務(wù)在質(zhì)量布局等方面存在的嚴(yán)重缺陷，從老人、兒童和青少年、社區(qū)的服務(wù)設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)素養(yǎng)等方面闡述了醫(yī)療改革的主要內(nèi)容，但是有關(guān)老年人的醫(yī)療保險遭國會擱淺。之后，1962年和1963年肯尼迪總統(tǒng)再次強調(diào)老年人醫(yī)療保險的重要性，1963年2月21日更是發(fā)表題為“援助我們老一輩公民（Special Message on Our Senior Citizens）”的演講，呼吁建成覆蓋老年人的醫(yī)療網(wǎng)路，其中39條立法建議中最核心的內(nèi)容就是滿足老年人醫(yī)療需求的“醫(yī)療照顧”（Medicare）計劃，然而，肯尼迪總統(tǒng)突然遭槍擊遇害的意外使這個希望落空。約翰遜總統(tǒng)繼承肯尼迪醫(yī)療改革衣缽，入住白宮后，借助1964年民主黨在參眾兩院擁有多數(shù)席位的優(yōu)勢，于1965年以1935《社會保障法》修正案的形式通過了老年“醫(yī)療照顧”（Medicare）計劃和窮人“醫(yī)療補助”（Medicaid）計劃。此外，作為約翰遜政府“向貧困開戰(zhàn)”和“偉大社會”計劃的一部分，還通過了其他一些醫(yī)療保障計劃，包括母嬰護(hù)理、兒童補充養(yǎng)育計劃、社區(qū)衛(wèi)生中心等。

“醫(yī)療照顧”計劃規(guī)定，通過征收工資稅（Payroll Tax），為年滿65歲的老年人提供醫(yī)療保險服務(wù)?！搬t(yī)療照顧”由兩部分組成：A部分又稱醫(yī)院服務(wù)保險部分，主要提供“一系列的醫(yī)院服務(wù)費用補償，還包括專業(yè)護(hù)理服務(wù)，部分種類的家庭衛(wèi)生服務(wù)和救濟性服務(wù)”；B部分也稱補充醫(yī)療保險部分，主要是由政府為患者承擔(dān)一部分的醫(yī)生服務(wù)費用。此外，“醫(yī)療照顧”計劃特許一些保險公司為符合條件的人群提供某些特定的保險計劃。再加上“醫(yī)療照顧”計劃是自愿參加，不帶有強制性，因而它并“不是完全意義上的老年人全國健康保險”，“是一種公私混合型的老年健康保險模式”。

“醫(yī)療補助”（Medicaid）計劃是針對65歲以下的廣大貧困人口，特別是生活在貧困中的未成年人，由聯(lián)邦和各州兩級政府各撥出一部分款項共同資助的社會福利項目?！霸撚媱澓w接受現(xiàn)金救助的貧困老人，兒童及其父母或是殘疾失能者和盲人?！?/p>

“醫(yī)療照顧”和“醫(yī)療補助”計劃是美國政府開始全面介入醫(yī)療保障領(lǐng)域的重要標(biāo)志。兩個計劃的施行也極大地提高了美國醫(yī)療保障的可及性，緩解了部分美國人因疾病治療帶來的生活壓力。

4私人醫(yī)療保險的創(chuàng)新（20世紀(jì)70年代～80年代）

“醫(yī)療照顧”和“醫(yī)療補助”計劃雖然令部分有需要的美國人受益，但是它的實施也使得政府投入到醫(yī)療保健方面的費用增多，客觀上造成一定的醫(yī)療資源的過度消費。再加上上世紀(jì)60年代以來，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備的不斷翻新，“1965年美國國民生產(chǎn)總值的6%都投資在醫(yī)療保健事業(yè)上，1975年為8.4%，1987年為11.2%”。

因而到了上世紀(jì)70年代，美國醫(yī)療保障的重點就是控制不斷增長的醫(yī)療成本。關(guān)于如何解決過高的醫(yī)療費用，社會政治精英大致有兩類看法：一類是管制的方法，即“對醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)、醫(yī)療提供者的決定進(jìn)行評估和管理，對醫(yī)療價格實行管制”，從而削減醫(yī)療費用；另一類是競爭的方法，在提供者和健康保險計劃之間引入競爭機制，從而達(dá)到降低費用的目的。其中最具有代表性的就是健康維持組織（Health Maintenance Organization，HMO）的產(chǎn)生和發(fā)展。這類醫(yī)療保險最早可以追溯到1929年，“兩個加拿大醫(yī)生在洛杉磯開辦了Ross-Loss聯(lián)合診所，并向水利和能源部門及洛杉磯城的工人出售第一個由醫(yī)生主辦的醫(yī)療保險計劃”。直到1973年，尼克松總統(tǒng)執(zhí)政時期，出于遏制高漲的醫(yī)療費用的考慮，敦促國會通過了《健康維持組織法》（Health Maintenance Organization Act of 1973），正式在全國推行HMO。

健康維持組織是私人醫(yī)療保險市場一個有趣的創(chuàng)新。大部分的消費者都習(xí)慣于同時與醫(yī)療保險公司和醫(yī)療保健的提供者打交道。健康維持組織實際上是保險公司和醫(yī)療保健提供者的合并。作為保險公司，它從投保人那里收取每年的保費，然后承受該保費是否能覆蓋其開支的風(fēng)險，作為醫(yī)療保健服務(wù)的提供者，他有自己的醫(yī)生員工，同時與醫(yī)院和其他醫(yī)療設(shè)備公司有很好的交流。健康維持組織可以成功地控制成本主要得益于競爭的機制，大量的健康維持組織在特定地區(qū)的建立，能夠相互競爭，并與個體醫(yī)生相競爭。

1982年加州成立了“優(yōu)先提供者”組織（Preferred Provider Organization），該組織與保險機構(gòu)簽訂合同，參加保險的患者一般自費20%，其余80%由保險公司承擔(dān)，當(dāng)然作為回報，患者交納比較低的保險費。1983年引入的預(yù)期支付制度（Prospective Payment System，PPS），它是根據(jù)1982年《赤字削減法》（Deficit Reduction Act of1982）的授權(quán)而實施的。

5醫(yī)療保障制度的全面改革（20世紀(jì)90年代至今）

90年代醫(yī)療保障制度已經(jīng)根植于美國現(xiàn)代經(jīng)濟機制中，成為美國現(xiàn)代化進(jìn)程中不可或缺的安全保障，但是該制度的弊端也不斷顯現(xiàn)。上世紀(jì)70年代以來的費用的增長未得到很好的遏制，這使得政府，保險公司和個人都不堪重負(fù)?！懊绹?992年全國醫(yī)療費用總支己占到國內(nèi)生產(chǎn)總值的14%，照這個趨勢，到2000年這個比例將達(dá)到18.2%?！迸c此同時，又有一部分貧困家庭缺乏必要的醫(yī)療保健覆蓋，“1991年全國約有3700萬人沒有醫(yī)療保險，占總?cè)丝诘?5%?！?/p>

1993年克林頓總統(tǒng)入主白宮后立即著手醫(yī)療保障改革，上任后5天就成立了“總統(tǒng)國家醫(yī)療改革特別工作組”（Presidents Task Force on Health Care Reform），并任命其夫人希拉里擔(dān)任工作組組長，組建專家團(tuán)隊對醫(yī)療改革的不同方面進(jìn)行研究起草和討論，歷時8個月醫(yī)改法案終于公布于眾，提出了“醫(yī)療購買聯(lián)合體”（Regional Health Alliances）和“監(jiān)管中的競爭”（Managed Competition）等全新概念。但由于其醫(yī)改方案冗長難懂，再加上共和黨人和利益集團(tuán)的極力反對，該法案未得到通過?？梢哉f克林頓的醫(yī)改方案是美國有史以來涉及面最廣，力度最大的醫(yī)療制度改革的嘗試，雖然失敗了卻為后來奧巴馬的醫(yī)療改革提供了珍貴值得借鑒的經(jīng)驗。2010年3月23日，奧巴馬總統(tǒng)在白宮簽署了《患者保護(hù)和可承受的醫(yī)療法案》（Patient Protect and Affordable Health Care Act），至此美國全民醫(yī)保的百年夢想初步實現(xiàn)。endprint

6結(jié)語

社會保障制度是發(fā)達(dá)國家現(xiàn)代化進(jìn)程中的一個偉大創(chuàng)舉。它既是經(jīng)濟現(xiàn)代化發(fā)展的產(chǎn)物，也是政府維系社會穩(wěn)定、鞏固資本主義統(tǒng)治的調(diào)節(jié)器。醫(yī)療保障制度作為社會保障措施中極為重要的一部分，伴隨著工業(yè)化，城市化進(jìn)程發(fā)展起來。20世紀(jì)之前美國的醫(yī)療保障還帶有家庭手工業(yè)的性質(zhì)，人們基本在家接受疾病治療，或者依靠宗教組織、慈善機構(gòu)來抵御疾病。20世紀(jì)初，“藍(lán)十字”和“藍(lán)盾”計劃的出現(xiàn)開啟了私人醫(yī)療保險的先河。1935年經(jīng)濟危機爆發(fā)，美國政府和人民開始反思資本主義制度，羅斯?？偨y(tǒng)高瞻遠(yuǎn)矚地進(jìn)行《社會保障法》的起草和討論。雖然最終迫于利益集團(tuán)的壓力未涉及“醫(yī)療保障”的內(nèi)容，但是健康問題已經(jīng)引起社會各界的重視。1965年“醫(yī)療照顧計劃”和“醫(yī)療補助計劃”的頒布，標(biāo)志著美國政府正式涉足醫(yī)療領(lǐng)域，開始真正干預(yù)醫(yī)療事務(wù)。上世紀(jì)70年代后，出于控制成本考慮，尼克松、卡特、福特、里根雖有觸及醫(yī)療改革，但鮮有成就，這一階段美國的私人醫(yī)療保險得到長足發(fā)展?？梢哉f，私人醫(yī)療保險的發(fā)展與美國的社會文化有著很深的淵源，美國是個崇尚自由，平等，民主的國家，歷來反對“大政府”。因而，美國人民反感政府對于公共事務(wù)的過多干預(yù)，更加相信市場的調(diào)節(jié)作用，當(dāng)事情轉(zhuǎn)向醫(yī)療保障時亦是如此。由于醫(yī)療保障模式的選擇不僅與該國的經(jīng)濟發(fā)展水平密切相關(guān)，而且與各國的政治文化思想理論密切相關(guān)。美國的醫(yī)療保障制度經(jīng)過百年發(fā)展，形成了以私人保險為主，國家公共保險為輔的醫(yī)療保險模式。上世紀(jì)90年代醫(yī)療制度方面的弊端不斷顯現(xiàn)，克林頓總統(tǒng)上任后開始了最為全面的醫(yī)療改革，企圖提高醫(yī)療覆蓋，降低醫(yī)療成本。2010年奧巴馬總統(tǒng)吸取前任教訓(xùn)，經(jīng)過艱難地博弈終于通過旨在使全民受惠的醫(yī)療保健法案。到2014年，95%的美國人都將享受到醫(yī)療保障覆蓋。

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