高 瑞，袁 文，周許輝，楊立利，何海龍 (第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院脊柱外科， 上海 200003; 通訊作者)

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，在傳統(tǒng)臨床教學(xué)過(guò)程中，教師主要根據(jù)教科書(shū)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的治療做出重要判斷，可能會(huì)忽略對(duì)診療患者有重要影響的新的臨床研究結(jié)果，不能積極合理地引入新的知識(shí)和技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)療和教學(xué)活動(dòng)，更不能開(kāi)展創(chuàng)新性的臨床思維和實(shí)踐［1］。循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine，EBM)要求臨床醫(yī)生既要遵循醫(yī)療工作中的各項(xiàng)法律法規(guī)，結(jié)合自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及他人的醫(yī)療方法和研究成果;又要遵循“病人至上”的原則，探尋科學(xué)的證據(jù)，然后再做出診斷及治療上的決策［2］。在骨科教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的理念，能為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)注入新的活力。我科將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用到骨科臨床實(shí)習(xí)帶教中，既為進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)，培養(yǎng)具有較扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)技能和具有科學(xué)臨床思維能力的高素質(zhì)人才提供一種新的教學(xué)方法，也為今后進(jìn)一步深入教學(xué)打下了良好的基礎(chǔ)。

1 研究對(duì)象和研究方法

1．1 研究對(duì)象 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院2008級(jí)、2009級(jí)實(shí)習(xí)的本科生隨機(jī)分為循證醫(yī)學(xué)授課組和傳統(tǒng)教學(xué)授課組，分別為78人和82人，其中男性138名，女性22名，年齡為21－24歲。兩組學(xué)生性別及理論課平均成績(jī)無(wú)顯著差異。兩組學(xué)生的骨科實(shí)習(xí)授課教師一樣，且?guī)Ы痰?名教師在整個(gè)授課期間的內(nèi)容無(wú)變動(dòng)。

1．2 循證醫(yī)學(xué)授課組 分為8個(gè)小組，每組9－10人，首先由帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)大綱要求，串講骨科單病種的主要癥狀，病史采集需要注意的問(wèn)題，查體需要注意的陽(yáng)性體征，影像學(xué)表現(xiàn)及手術(shù)方式。讓學(xué)生們制定討論綱要，擬定待解決的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生去圖書(shū)館或互聯(lián)網(wǎng)上查閱參考書(shū)或文獻(xiàn)，查詢(xún)需解決問(wèn)題的方案及依據(jù)。然后由學(xué)生和帶教老師討論并制定診療方案。最后，由帶教老師對(duì)循證的結(jié)果進(jìn)行小結(jié)，教師在整個(gè)過(guò)程中主要起引導(dǎo)作用。

1．3 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組 分為8個(gè)小組，每組10－11人，入科后隨老師從事日常診療活動(dòng)，以帶教老師為核心，由教師帶領(lǐng)學(xué)生采集病史、查體、閱讀影像學(xué)檢查及提出下一步診療方案。最后由學(xué)生單獨(dú)進(jìn)行采集病史、查體及制定診療方案。教師在整個(gè)過(guò)程中起主導(dǎo)作用。

1．4 評(píng)價(jià)方法 整體評(píng)價(jià)分為五部分組成，包括學(xué)生課前準(zhǔn)備時(shí)間、課間主動(dòng)發(fā)言次數(shù)，學(xué)習(xí)興趣、授課滿(mǎn)意率及考試成績(jī)。其中學(xué)習(xí)興趣采取視覺(jué)模擬10分制，完全沒(méi)有興趣為0分，非常有興趣為10分。授課滿(mǎn)意采用“是”和“否“的問(wèn)卷調(diào)查模式。

1．5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 16．0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)兩種帶教法中的學(xué)生課前準(zhǔn)備時(shí)間、平均每節(jié)課學(xué)生主動(dòng)發(fā)言次數(shù)、學(xué)習(xí)興趣評(píng)分及考試成績(jī)進(jìn)行t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)授課滿(mǎn)意率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果P＜0．05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2．1 基本情況 教師組4人，均為男性，年齡30－35歲，均為博士學(xué)位;技術(shù)職稱(chēng):均為主治醫(yī)師。學(xué)生情況:循證醫(yī)學(xué)授課組共有學(xué)員78名，其中男性68名，女性10名;傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組共有學(xué)員82名，其中男性70名，女性12名。兩組學(xué)生的性別及理論課平均成績(jī)無(wú)顯著差異。

2．2 兩組學(xué)員的課前平均準(zhǔn)備時(shí)間分別為(125±22．5)min 和(56 ±13．2)min，循證醫(yī)學(xué)授課組學(xué)員的平均課前準(zhǔn)備時(shí)間要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組(P=0．000)。兩組學(xué)員平均每節(jié)課發(fā)言次數(shù)為(28±1．8)次和(13±1．4)次，循證醫(yī)學(xué)授課組學(xué)員的發(fā)言次數(shù)要顯著高于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組(P=0．000)。對(duì)評(píng)分為0－10分的學(xué)習(xí)興趣問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果顯示，兩組學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣分別為(8．4±0．9)分和(8．0 ±0．9)分，有顯著性差異(P=0．002)。對(duì)授課滿(mǎn)意的調(diào)查顯示，循證醫(yī)學(xué)授課組有96．2%的學(xué)員對(duì)教學(xué)方法感到滿(mǎn)意，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組有86．6%的學(xué)員隊(duì)教學(xué)方法感到滿(mǎn)意，兩組具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．032)。雖然循證醫(yī)學(xué)授課組學(xué)員的出科的考試成績(jī)(86．2±5．6)分略高于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組(81．5±5．0)分，但無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

表1 循證醫(yī)學(xué)授課組和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)授課組學(xué)員在各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)上的差異

3 討論

和循證醫(yī)學(xué)教學(xué)相比，傳統(tǒng)臨床教學(xué)是以傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)為主，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的意識(shí)不夠。容易導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性下降，不愿主動(dòng)思考問(wèn)題，教與學(xué)不能相長(zhǎng)，造成在臨床實(shí)踐過(guò)程中掌握的知識(shí)比較片面［3］。而循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)慎重準(zhǔn)確地運(yùn)用當(dāng)前所獲得的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合起來(lái)，制定出患者的治療方案。其核心思想是醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中獲得最新、論證強(qiáng)度最高的證據(jù)，從而不斷提高臨床醫(yī)療水平。因此，在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，不是告訴學(xué)生什么是正確的答案，而是培養(yǎng)學(xué)生怎樣自己去尋求正確答案。在教學(xué)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，采取循證醫(yī)學(xué)授課的學(xué)生們，其課前準(zhǔn)備時(shí)間有較大的延長(zhǎng)，這就使其能更牢固的掌握基礎(chǔ)知識(shí)，還能主動(dòng)的查閱新的資料和研究成果并運(yùn)用于臨床實(shí)踐。同時(shí)，在自學(xué)和自我知識(shí)更新的過(guò)程中極大提高了學(xué)習(xí)興趣［4］。

將循證醫(yī)學(xué)引入骨科臨床教學(xué)后還發(fā)現(xiàn)，它能使學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更具系統(tǒng)全面，并可促進(jìn)學(xué)生從理論學(xué)習(xí)過(guò)渡到實(shí)踐。學(xué)生在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中所需的計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、文獻(xiàn)檢索技巧、臨床科研設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及外語(yǔ)閱讀能力，都能得到較大的結(jié)合，使其相互促進(jìn)，相互提高。因?yàn)閷W(xué)生在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，要回答臨床問(wèn)題，就要進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，高效率地尋求解決問(wèn)題的科學(xué)依據(jù);要嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的外部和內(nèi)部真實(shí)性，就要熟悉各種研究設(shè)計(jì)、報(bào)告規(guī)范和常用統(tǒng)計(jì)方法;要閱讀大量的國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，就需要較好的專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)基礎(chǔ)并不斷補(bǔ)充專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)。在學(xué)習(xí)的過(guò)程中強(qiáng)化了學(xué)生的主體意識(shí)，激發(fā)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的精神，也為日后學(xué)生的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和撰寫(xiě)醫(yī)學(xué)科研論文奠定了良好基礎(chǔ)。

受于教學(xué)環(huán)境和條件的局限，目前國(guó)內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)尚處于發(fā)展階段。我們發(fā)現(xiàn)，由于各授課教員對(duì)循證醫(yī)學(xué)理解的程度不同，采取的教學(xué)方式也不盡相同。但由于我們?cè)诖私虒W(xué)中涉及的教員數(shù)量較少，故差異不明顯。我們認(rèn)為對(duì)授課教員的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)和規(guī)范化施教也是勢(shì)在必行，同時(shí)學(xué)校在課程的設(shè)置上要統(tǒng)一協(xié)調(diào)，如醫(yī)學(xué)檢索、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等課程要在臨床實(shí)習(xí)之前進(jìn)行較好［5］。

總之，隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)學(xué)教育也提出了新要求。骨科循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是隨著臨床循證醫(yī)學(xué)和骨科學(xué)的進(jìn)步而發(fā)展的。它要求我們?cè)趶?qiáng)化基本知識(shí)和基本技能的基礎(chǔ)上，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力、創(chuàng)新能力和臨床解決問(wèn)題的實(shí)踐能力。將循證醫(yī)學(xué)引入骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，將有助于進(jìn)一步促進(jìn)骨科臨床教學(xué)的發(fā)展及培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

［1］ 田少華，趙忠福，董平．循證醫(yī)學(xué)在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29(7):854 －855．

［2］ 耿勁松，董建成，蔣葵，等．循證醫(yī)學(xué)第二課堂對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)的研究［J］．中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31(3):369－370，395．

［3］ 楊新玲，李雅麗，姚亞妮，等．將循證醫(yī)學(xué)引入神經(jīng)病學(xué)教學(xué)改革初探［J］．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9(8):921 －923．

［4］ 鄭宏庭，方芳，劉理．在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教育［J］．局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15(1):45 －46．

［5］ 王艷玲．循證醫(yī)學(xué)環(huán)境下醫(yī)學(xué)高校圖書(shū)館信息服務(wù)建設(shè)［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2012，14(11):901 －903．