林 虹，陳華慧，吳多智（海南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，海口 570311）

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、侵蝕，繼發(fā)閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，多并發(fā)有心律失常［1］，是現(xiàn)代社會的常見病與多發(fā)病，從而嚴(yán)重影響了患者的健康。研究發(fā)現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征可引發(fā)焦慮抑郁癥狀，在急性冠狀動脈綜合征幸存的患者中，高達(dá)20%的患者符合重度抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。研究表明低密度脂蛋白、高空腹血糖、代謝綜合征、高糖化血紅蛋白等心血管危險因素可增加發(fā)生焦慮抑郁相關(guān)癥狀的風(fēng)險，心血管危險因素越多，發(fā)生焦慮抑郁風(fēng)險越高［3-4］。急性冠狀動脈綜合征并發(fā)心律失常導(dǎo)致焦慮抑郁的發(fā)病機制目前尚不清楚，常規(guī)研究冠狀動脈硬化引起心肌缺血缺氧，心臟不能向腦部輸送足夠的血液，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，從而產(chǎn)生相關(guān)的神經(jīng)精神癥狀［5］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）已成為急性冠狀動脈綜合征并發(fā)心律失?；颊邔崿F(xiàn)血運重建的主要方式，但是PCI在開通病變的同時也造成心肌的損傷，給患者身心也帶來一定的負(fù)面影響，為此需要加強護理干預(yù)。而采用個體和小組形式的綜合護理干預(yù)能夠有效地降低焦慮抑郁等不良情緒和軀體癥狀，增加患者對疾病、治療以及不良反應(yīng)方面的相關(guān)知識，其效果比單純的藥物與介入治療好［6］。而隨著護理觀念的發(fā)展，當(dāng)前行為干預(yù)得到了廣泛應(yīng)用［7］。本文為此具體探討了行為干預(yù)對初發(fā)急性冠狀動脈綜合征并發(fā)心律失?；颊呓箲]抑郁的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年2月至2013年9月在本院心內(nèi)科住院治療的160例急性冠狀動脈綜合征并發(fā)心律失?；颊?，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合急性冠狀動脈綜合征并發(fā)心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)；初次發(fā)病；文化程度在初中水平以上；神志清楚，能配合本研究；年齡25～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛及以上嚴(yán)重程度的冠心??；正在服用或2個月內(nèi)服用他汀類藥物；近半年有出血病史及大手術(shù)史、嚴(yán)重肝腎功能不全、肌肉病史、感染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等；不能以文字或語言與研究者溝通者。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各80例，兩組的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、糖尿病、高血壓、心肌梗死史等基線特征對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的基線特征對比［n（%），±s］

表1 兩組患者的基線特征對比［n（%），±s］

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1.2 干預(yù)方法兩組都均經(jīng)橈動脈穿刺應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)PCI技術(shù)，術(shù)前服用阿司匹林100mg／d或300mg／d、氯吡格雷75mg／d。術(shù)者根據(jù)術(shù)中具體情況決定血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的使用，PCI成功標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后殘余狹窄小于30%。術(shù)后使用低分子肝素3～5d，阿司匹林終身服用，氯吡格雷至少口服12個月，阿托伐他汀每晚4mg，服用1個月。

在此基礎(chǔ)上觀察組給予積極地行為干預(yù)，首先醫(yī)護人員通過醫(yī)院焦慮抑郁量表評估，找出患者存在的行為方面問題，根據(jù)每個患者的測評結(jié)果以及產(chǎn)生焦慮抑郁情緒的原因進行有針對性的行為干預(yù)措施，行為干預(yù)包括進行性松弛、精神意象放松、自我訓(xùn)練、生物反饋和催眠術(shù)，同時運用勸解、啟發(fā)、疏導(dǎo)和指導(dǎo)的方法進行心理干預(yù)。每周1次，每次30min，干預(yù)周期為介入前持續(xù)到介入后2周。

1.3 觀察指標(biāo)綜合療效判定，顯效：臨床癥狀全部消失，心律正常，無焦慮抑郁情況；有效：臨床癥狀基本消失，心律正常，輕微焦慮抑郁；無效：無達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

血清學(xué)觀察指標(biāo)：所有患者于干預(yù)前采肘靜脈血，分別用化學(xué)方法測量肌酸激酶同工酶（CK-MB），散射比濁法測量超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的含量。CK-MB的正常范圍小于16 ng／mL，hs-CRP的正常范圍小于3mg／L。

焦慮抑郁調(diào)查：采用綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）進行調(diào)查，包括焦慮和抑郁兩個亞量表，0～7分為無表現(xiàn)，8～10分為可疑，11～21分為有反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS14.0軟件進行分析。計量資料用±s表示，對比采用方差分析用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 綜合療效對比治療后經(jīng)過觀察，觀察組的有效率為92.5%，對照組有效率為80.0%，觀察組的有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組綜合療效對比（n，%）

2.2 血清指標(biāo)對比經(jīng)過觀察，干預(yù)前兩組血清CK-MB和hs-CRP含量對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后上述血清指標(biāo)含量都有明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），不過干預(yù)后觀察組的血清CK-MB和hs-CRP含量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血清相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組干預(yù)前后血清相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

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2.3 焦慮抑郁評分對比經(jīng)過觀察，干預(yù)后觀察組的焦慮抑郁得分較干預(yù)前明顯降低，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而對照組干預(yù)前后的焦慮抑郁得分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后焦慮抑郁評分對比（分,±s）

表3 兩組干預(yù)前后焦慮抑郁評分對比（分,±s）

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3 討 論

初發(fā)急性冠狀動脈綜合征并發(fā)心律失常是我國中老年人發(fā)病率比較高的心血管疾病，影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅患者的生命。研究發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁等是初發(fā)急性冠狀動脈綜合征并發(fā)心律失常發(fā)病的危險因素，并且影響初發(fā)急性冠狀動脈綜合征并發(fā)心律失常的療效和預(yù)后［8］。同時部分初發(fā)急性冠狀動脈綜合征并發(fā)心律失?；颊叽嬖诮箲]抑郁癥狀，很多患者害怕病情的惡化、復(fù)發(fā)，甚至死亡，擔(dān)心生活自理能力下降，尤其是老年人，害怕獨處，擔(dān)心獨處時病情的反復(fù)發(fā)作，常常處于焦慮抑郁狀態(tài)［9］。同時兩者相互影響，相互促進，焦慮抑郁癥會增加初發(fā)急性冠狀動脈綜合征患者心血管事件的病死率，阻礙初發(fā)急性冠狀動脈綜合征患者的康復(fù)，初發(fā)急性冠狀動脈綜合征會增加焦慮抑郁癥的復(fù)發(fā)率及自殺率［10］。

在干預(yù)中，認(rèn)知干預(yù)著重分析患者對不良情緒事件的理解，改變情緒事件個人意義的認(rèn)識，與原因調(diào)節(jié)對應(yīng)。調(diào)查顯示，比如對于厭惡情緒，行為抑制降低了厭惡情緒的表情行為的表達(dá)，增強了心血管和皮膚電系統(tǒng)的交感神經(jīng)激活［11］。而不良的行為方式，比如吸煙、酗酒等可激活神經(jīng)內(nèi)分泌機制，激活交感和血小板的活性，引起冠狀動脈內(nèi)皮的功能損傷，促使冠狀動脈狹窄，導(dǎo)致預(yù)后更差。在行為干預(yù)中，主要包括催眠療法、意念療法、放松訓(xùn)練、教育以及自助小組，其是通過改變思維方式幫助調(diào)整行為和感受，集中檢查和改變患者的消極、錯誤思維［11］。同時很多初發(fā)急性冠狀動脈綜合征并發(fā)心律失常是一種家庭事件，影響著整個家庭，行為干預(yù)可幫助此類患者應(yīng)對情緒和自身功能的復(fù)雜改變，此時家庭行為干預(yù)更為實用［12］。本文觀察組的有效率為92.5%，對照組有效率為80.0%，觀察組的有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后觀察組的焦慮抑郁得分較干預(yù)前明顯降低，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而對照組干預(yù)前后的焦慮抑郁得分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

眾所周知，介入術(shù)可對患者產(chǎn)生一定的心肌損傷，主要表現(xiàn)為心肌標(biāo)志物的升高。而行為干預(yù)采用支持性干預(yù)和行為調(diào)節(jié)干預(yù)方法，能改善患者的情緒和生活質(zhì)量，從而抑制心肌標(biāo)志物的升高［13-14］。本文干預(yù)前兩組血清CK-MB和hs-CRP含量對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)后上述血清指標(biāo)含量都有明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），不過干預(yù)后觀察組的血清CK-MB和hs-CRP含量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，人們對生活質(zhì)量要求的提高必然引起對行為干預(yù)進行重視。而行為干預(yù)應(yīng)用于初發(fā)急性冠狀動脈綜合征合并心律失?；颊吣苡行Ц纳祁A(yù)后，抑制心肌損傷，緩解焦慮抑郁情緒，達(dá)到真正健康的目的。

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