張 欣（河北省保定市第一中心醫(yī)院肛腸外科 071000）

直腸癌為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率高，以腹膜折返以下的中低位直腸癌多見［1］。直腸全系膜切除術(shù)在切除腫瘤的同時，可清掃區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，保留肛門括約肌功能，保留性功能、排尿功能，為手術(shù)治療直腸癌的“金標準”［2］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)廣泛應(yīng)用于中低位直腸癌的臨床治療中［3］。現(xiàn)就本院2012年1月至2013年11月收治的60例直腸癌患者，分別給予完全腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)、腹腔鏡輔助直腸癌保肛手術(shù)治療，現(xiàn)將診治過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本院肛腸外科收治的直腸癌患者共60例，均經(jīng)直腸鏡檢、病理檢查確診為直腸癌。腫瘤直徑均5cm以下，腫瘤下緣距離肛緣5cm以上，腫瘤與直腸周圍組織無明顯浸潤。排除既往有直腸手術(shù)史患者，排除并發(fā)腸梗阻患者，排除并發(fā)心、肝、腎、精神、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者。采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組各30例。觀察組男17例，女13例；年齡20～85歲，平均年齡（65.4±4.7）歲。對照組男19例，女11例；年齡21～80歲，平均年齡（64.3±4.8）歲。兩組患者性別、年齡等一般情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均行氣管插管全麻，取膀胱截石位。二氧化碳人工氣腹下行腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)及腹腔鏡輔助直腸癌全直腸系膜切除術(shù)治療。

1.2.1 腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù) 取患者膀胱截石位，全麻下置入腹腔鏡，探查腫瘤部位、大小及與周圍組織的關(guān)系。依次分離解剖腸系膜下動脈及靜脈后行血管根部淋巴結(jié)清掃術(shù)，同時離斷直腸動脈、腸系膜動脈及伴行靜脈。銳性分離盆壁筋膜與深筋膜之間的間隙，保留盆腔自主神經(jīng)。然后將前列腺、精囊腺與直腸前壁分離，游離直腸至盆底直腸裂孔處。再將吻合器連接引導(dǎo)管，自肛門置入引導(dǎo)管，并于近側(cè)的結(jié)腸壁引出。然后引導(dǎo)釘座進入近端結(jié)腸，引出釘座拉桿后固定釘座，將引導(dǎo)管取出。將遠側(cè)帶瘤腸管內(nèi)翻，由肛門拖出。沖洗腸管并離斷直腸后縫合。將吻合器由肛門進入，行降結(jié)腸與直腸端側(cè)吻合，術(shù)畢。

1.2.2 腹腔鏡輔助直腸癌全直腸系膜切除術(shù) 對照組采用腹腔鏡輔助直腸癌全直腸系膜切除術(shù)治療，參考蘇加慶等［4］的方法進行手術(shù)操作。

1.3 觀察內(nèi)容觀察組兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間，進食流質(zhì)食物時間、住院時間等。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本組數(shù)據(jù)采用SAS軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，根據(jù)數(shù)據(jù)類型及比較內(nèi)容選擇相應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)分析方法，檢驗效能為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后48h腹腔引流管血量與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組肛門排氣時間、進食流質(zhì)食物時間、住院時間顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體結(jié)果見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體結(jié)果見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討 論

直腸癌為常見的消化道惡性腫瘤，其中以中低位直腸癌多見［5］。傳統(tǒng)的治療方法為Miles手術(shù)，根治效果較好，但存在對患者創(chuàng)傷大、患者術(shù)后有性功能及排尿功能部分障礙、有永久性人工腹壁造口等弊端［6-7］。自1991年腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸手術(shù)以來，因其具有對患者損傷小，患者術(shù)后疼痛少，腸麻痹時間短，患者恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于直腸癌的臨床治療中［8］。與傳統(tǒng)治療方法相比，腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)具有以下優(yōu)點：（1）腹腔鏡可探及小骨盆，對狹小的盆腔有顯著的放大作用，從而使局部視野放大，利于對手術(shù)入路的判斷及盆腔筋膜臟壁層間的間隙的分離，利于盆腔植物神經(jīng)叢的保護。（2）腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺概率低，可于早期給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)，從而加速患者康復(fù)，縮短患者住院時間，更經(jīng)濟實用。上述特點更加符合康復(fù)外科手術(shù)理念，但完全腹腔鏡直腸保肛手術(shù)因盆腔狹小，操作難度大而在臨床開展較少［9］。

保肛及惡性腫瘤的切除范圍需根據(jù)患者腫瘤惡性程度、病灶大小等因素綜合判定，不可為保肛而放棄腫瘤的切除。對于直腸良性腫瘤，行完全腹腔鏡拖出式低溫吻合術(shù)、低位吻合、超低位吻合、結(jié)-肛吻合者均可實施保肛。對于腫瘤TNM分期Ⅱ～Ⅲ期，未并發(fā)直腸周圍組織浸潤的患者可實施保肛。對于腫瘤下緣距肛緣5cm以上，腫瘤直徑在3cm以下，分化較好的腺瘤也可實施保肛［10］。筆者根據(jù)患者病情，腫瘤大小、性質(zhì)、患者強烈的保肛要求，選擇心肺功能較好，可耐受長時間腹腔鏡手術(shù)的患者，給予腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)治療。

腹腔鏡輔助手術(shù)需在腹壁做輔助切口，而完全腹腔鏡下低位吻合保肛手術(shù)，利用引導(dǎo)管置入吻合器釘座至腫瘤近側(cè)結(jié)腸，再內(nèi)翻遠側(cè)帶瘤腸管，由肛門拖出并切除，腹腔鏡直視下行結(jié)腸與直腸側(cè)吻合，避免了腹壁輔助切口及開放腸道。完全腹腔鏡保肛手術(shù)由于無腹部輔助切口，可顯著減少對患者機體創(chuàng)傷，患者術(shù)后疼痛較輕，可于早期行下床活動，從而促進胃腸功能的恢復(fù)［11］。完全腹腔鏡組通過充分擴肛，將肛門拖出腸管行體外操作，避免了腹腔鏡輔助組的輔助切口，因而對患者損傷更小，利于患者康復(fù)。

李瑞生等［12］比較了改良全腹腔鏡與腹腔鏡輔助治療直腸癌TME術(shù)的臨床效果，結(jié)果顯示兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，全腹腔鏡組術(shù)后48h腹腔引流管血量、肛門排氣時間，輔助切口長度、住院時間等優(yōu)于腹腔鏡輔助治療組。黃順榮等［13-15］比較完全腹腔鏡與腹腔鏡輔助直腸癌低位吻合保肛手術(shù)的近期療效，選擇分析施行完全腹腔鏡直腸癌低位吻合保肛術(shù)21例及同期腹腔鏡輔助直腸癌低位吻合保肛術(shù)23例的臨床資料，結(jié)果顯示，完全腹腔鏡組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后48h引流量與腹腔鏡輔助組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。完全腹腔鏡組腸道功能恢復(fù)時間較腹腔鏡輔助組早，術(shù)后住院時間完全腹腔鏡組比腹腔鏡輔助組縮短。提示完全腹腔鏡可達腹腔鏡輔助直腸癌低位吻合保肛術(shù)同樣的腫瘤根治效果，完全腹腔鏡組更美觀，腸道功能恢復(fù)更快，住院時間更短，費用更少。本組研究結(jié)果中，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)與腹腔鏡輔助治療腫瘤根治效果相仿，全腹腔鏡組無腹部輔助切口，美觀性更好，術(shù)后患者恢復(fù)更快。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌保肛手術(shù)可于直視下將直腸系膜行銳性分離，很好保持盆腔臟層筋膜的完整，有效避免盆腔自主神經(jīng)及骶前靜脈叢的損傷，可顯著提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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