廖永紅，郭依桂（重慶市合川區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院：.心血管內(nèi)科；.護(hù)理部 4050）

心血管疾病現(xiàn)已成為人類首要的致死致殘的原因之一，近年來(lái)有逐漸增多的趨勢(shì)。心血管系統(tǒng)疾病主要包括高血壓、冠心病、心力衰竭、心肌梗死、心律失常、心肌炎、心絞痛等循環(huán)系統(tǒng)慢性病，通常需要長(zhǎng)期甚至終身藥物治療，而中老年人群是心血管主要人群，其危害不僅是疾病本身，往往還由于其并發(fā)癥會(huì)給患者帶來(lái)更為嚴(yán)重的危害，其并發(fā)癥主要有糖尿病、腎功能障礙等慢性疾?。?-3］。因此心血管內(nèi)科患者用藥品種繁多，聯(lián)合治療方案復(fù)雜，對(duì)用藥的合理性和安全性就提出了很高的要求，即能否堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律用藥、如何合理安排服藥時(shí)間、避免藥物間相互作用以及正確應(yīng)對(duì)藥品不良反應(yīng)，都是臨床上必須重視的問(wèn)題［4-6］。目前雖然現(xiàn)在有很多成熟的治療方案，但臨床上仍存在有一些不合理用藥的現(xiàn)象。為此，本院對(duì)2010年9月至2013年9月期間收治的83例高血壓患者，對(duì)其抗高血壓藥物的應(yīng)用情況，患者的依從性及在用藥過(guò)程中所出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行探討與分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2010年9月至2013年9月本院心血管內(nèi)

科住院治療的83例高血壓患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男50例，女33例，患者年齡50～76歲，平均年齡（61.4±7.2）歲；病程小于10年27例，病程大于或等于10年56例；排除冠心病、急性心肌梗死、心肌炎及急性左心衰竭等疾病。所有患者均符合2005年版《中國(guó)高血壓防治指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 用藥調(diào)查 從高血壓治療的藥物種類、用藥頻率等方面調(diào)查分析高血壓患者使用抗高血壓藥物的用藥情況。

1.2.2 依從性分析 采用Morisky-Green測(cè)評(píng)表，來(lái)評(píng)價(jià)患者的用藥依從性。4個(gè)問(wèn)題分別為“你是否有忘記服藥經(jīng)歷？你是否有時(shí)不注意用藥？當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？當(dāng)你服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥？”根據(jù)回答結(jié)果評(píng)價(jià)用藥依從性的高低。當(dāng)答案全為“否”時(shí)，說(shuō)明用藥依從性好，當(dāng)有一個(gè)或一個(gè)以上答案為“是”時(shí)，則說(shuō)明服藥依從性差。

1.3 臨床用藥出現(xiàn)問(wèn)題分析對(duì)高血壓患者所出現(xiàn)的不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行分類及統(tǒng)計(jì)分析，并分析合理用藥方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高血壓患者使用抗高血壓藥物的應(yīng)用情況本研究結(jié)果顯示，高血壓患者使用抗高血壓藥物的用藥情況分析如下：使用頻次最高的是鈣通道阻斷劑（43.1%），其次是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（24.0%），血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑及β受體阻斷劑的使用頻率依次降低。具體見(jiàn)表1所示。

表1 高血壓患者使用抗高血壓藥物的應(yīng)用情況

2.2 不同病程高血壓患者使用抗高血壓藥物的服藥依從情況

本研究結(jié)果顯示，病程小于10年的患者用藥依從率（22.2%）明顯低于病程大于或等于10年的患者（35.7%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見(jiàn)表2所示。

表2 不同病程高血壓患者使用抗高血壓藥物的服藥依從情況

表3 高血壓患者臨床用藥中出現(xiàn)的問(wèn)題分析

2.3 高血壓患者臨床用藥中出現(xiàn)的問(wèn)題分析本研究結(jié)果顯示，高血壓患者臨床用藥中出現(xiàn)的問(wèn)題中，抗菌藥物應(yīng)用不合理所占比例最大，達(dá)到38.5%，其次是由于聯(lián)合應(yīng)用不合理，達(dá)到30.1%，其他原因依次為藥物用法用量不合理、忽略用藥禁忌及臨床診斷與用藥不符。具體見(jiàn)表3所示。

3 討 論

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平的日益提高，人民群眾的健康水平在不斷改善，對(duì)健康的需求也隨之提高。但是在醫(yī)療行業(yè)中，特別是在藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通和使用環(huán)節(jié)中，由于逐利意識(shí)的大范圍擴(kuò)大，往往會(huì)導(dǎo)致藥物不能有效的利用，或者出現(xiàn)藥物的疊加使用現(xiàn)象。同時(shí)，由于醫(yī)藥科技相對(duì)于現(xiàn)有學(xué)習(xí)的醫(yī)藥知識(shí)迅猛發(fā)展，使得部分醫(yī)藥工作者的知識(shí)占有量相對(duì)滯后，主要可能在于醫(yī)務(wù)人員更新醫(yī)藥信息的速度較慢造成的，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療實(shí)踐中藥品使用的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和適當(dāng)性難以保證。最終導(dǎo)致一些不合理用藥現(xiàn)象的存在，且難以進(jìn)行根除，直接影響著患者的生命安全和治療的質(zhì)量［7-9］。

心血管疾病是一類發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其常伴有各種并發(fā)癥發(fā)作的疾病，在進(jìn)行治療時(shí)，除了保證疾病自身得到有效的控制外，還應(yīng)使用一些藥物進(jìn)行預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生，以達(dá)到良好的協(xié)同作用。因此治療心血管疾病的藥物種類繁多，在治療時(shí)一旦用藥不慎，不僅會(huì)直接影響患者的臨床療效，更重要的是可能會(huì)使得不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯增加，疾病的不能得到很好地控制，往往還會(huì)加重病情［10-11］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于高血壓進(jìn)行控制的抗高血壓藥物選擇時(shí)，鈣通道阻斷劑為主要使用藥物，其次是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑及β受體阻斷劑的使用頻率依次降低。分析原因是由于鈣通道阻斷劑，能有效降壓，減少心腦血管疾病的病死率，可對(duì)腎臟有保護(hù)作用，能維持和增加腎血流量，可延緩糖尿病腎病的進(jìn)展；而血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑不僅具有很好的降壓作用，還可以降血糖、改善糖耐量和改善機(jī)體對(duì)胰島素敏感性，防止并發(fā)癥的發(fā)生，可保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。影響患者依從性與高血壓患者的病程有關(guān)，病程小于10年患者用藥依從率明顯低于病程大于或等于10年患者，說(shuō)明病程越長(zhǎng)，患者的依從性越高。對(duì)于高血壓患者臨床用藥所出現(xiàn)的問(wèn)題中，32例患者由于抗菌藥物應(yīng)用不合理，患者由于聯(lián)合應(yīng)用藥物不合理，其他不合理情況還有藥物用法用量不合理、臨床診斷和用藥不符合用藥忽視禁忌證。

目前，導(dǎo)致醫(yī)院不合理用藥的原因主要分為兩大類，分別為技術(shù)原因和非技術(shù)原因。技術(shù)原因主要是由于對(duì)疾病和藥物本質(zhì)認(rèn)識(shí)不足，并沒(méi)有完全清楚疾病的發(fā)病機(jī)制及藥物具體的治療作用和不良反應(yīng)，同時(shí)還有醫(yī)務(wù)人員合理使用藥品的技術(shù)能力較弱等；非技術(shù)原因主要包括一些主觀的因素，利益的驅(qū)使等。而在醫(yī)院不合理用藥的原因之中，這兩類因素往往是并存的［12-14］。本次研究中，臨床用藥所出現(xiàn)的問(wèn)題的具體分析如下：（1）抗菌藥物應(yīng)用不合理。由于一些心血管內(nèi)科醫(yī)生對(duì)于抗菌藥物并不是很熟悉，對(duì)其具體的臨床適應(yīng)證，聯(lián)合用藥禁忌及用藥注意事項(xiàng)等方面的知識(shí)可能存在一些不足，且在給予藥物治療時(shí)，往往主要是患者口述，對(duì)于具體的細(xì)菌敏感性試驗(yàn)往往忽略，主要是依據(jù)已有經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療。（2）聯(lián)合應(yīng)用藥物不合理。比如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利與布比卡因進(jìn)行聯(lián)合使用時(shí)，會(huì)發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，因此不宜聯(lián)合使用。當(dāng)多種藥物同時(shí)使用時(shí)，應(yīng)特別注意配伍禁忌。（3）用法用量不合理。如給藥方式發(fā)生改變；給藥次數(shù)發(fā)生改變；給藥時(shí)間發(fā)生改變。（4）臨床診斷和用藥不符。（5）忽略用藥禁忌。特別是對(duì)于老年患者，隨著年齡越來(lái)越大，身體各個(gè)器官的功能慢慢衰退，從而削弱藥物的藥效，且自身對(duì)于藥物的代謝和排泄減慢，因此一些藥物在使用時(shí)應(yīng)注意用藥禁忌，同時(shí)需要保持水電解質(zhì)的平衡。比如老年患者在使用利尿劑進(jìn)行降壓治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)仔細(xì)觀察患者是否有低血壓的發(fā)生，應(yīng)保持一定的利尿速度。若利尿速度過(guò)快，會(huì)導(dǎo)致血容量減少，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致血液濃縮，從而加重機(jī)體冠脈血流不足，引發(fā)痛風(fēng)等不良反應(yīng)。對(duì)于妊娠期婦女的藥物使用更應(yīng)特別注意，防止意外的發(fā)生［15-16］。

進(jìn)行合理用藥與安全用藥的具體措施有以下幾點(diǎn)：（1）消除患者對(duì)不良反應(yīng)的顧慮。隨著人們對(duì)健康重視程度的增加，對(duì)不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)程度也隨之增加?；颊咴诜幥皶?huì)關(guān)注和仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū)中的不良反應(yīng)這一欄，這對(duì)于患者的合理用藥和安全用藥時(shí)有利的。但過(guò)度強(qiáng)調(diào)藥品說(shuō)明書(shū)中的不良反應(yīng)，會(huì)使得患者對(duì)藥物的安全性產(chǎn)生懷疑，甚至產(chǎn)生拒絕服藥或減量使用的現(xiàn)象，反而妨礙疾病的有效治療。此時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)宣教藥物不良反應(yīng)的相關(guān)知識(shí)，消除患者對(duì)藥物安全性的顧慮，進(jìn)而積極配合治療，保證用藥的合理、有效和安全。（2）選擇合理的用藥時(shí)間，提高治療有效性。藥物的臨床療效、毒性和不良反應(yīng)往往都與人體的生物節(jié)律有密切關(guān)系。同一藥物同等劑量由于給藥時(shí)間不同，臨床療效和不良反應(yīng)往往會(huì)存在差異。因此在進(jìn)行合理治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)人體的生物節(jié)律性，進(jìn)行調(diào)節(jié)給藥時(shí)間，以發(fā)揮藥物最大效能，而相應(yīng)產(chǎn)生最小的不良反應(yīng)，使臨床用藥更加合理安全。醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)指導(dǎo)心內(nèi)科患者進(jìn)行合理安排用藥時(shí)間，提高療效、減少不良反應(yīng)，進(jìn)而提高患者依從性，保障其長(zhǎng)期用藥的規(guī)律性、有效性和安全性。（3）關(guān)注藥物與藥物之間相互作用，保障患者的用藥安全。使用藥物的種類越多，越容易發(fā)生藥物相互作用，包括藥效學(xué)方面的相互作用和藥動(dòng)學(xué)方面的相互作用。聯(lián)合應(yīng)用1～5種藥物，潛在藥物相互作用發(fā)生率為12.1%；聯(lián)合應(yīng)用6～10種藥物，發(fā)生率為29.0%。心內(nèi)科患者聯(lián)合應(yīng)用多種藥物治療的情況十分普遍，因此在治療時(shí)應(yīng)特別注意。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重對(duì)心血管內(nèi)科患者進(jìn)行用藥教育，普及相關(guān)知識(shí)，告知患者在用藥過(guò)程中是否有藥物相互作用的存在及由此可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，并及時(shí)給予干預(yù)，提高藥物治療的安全有效性。（4）重點(diǎn)患者宣教，提高用藥依從性?；颊吡己玫挠盟幰缽男允呛侠碛盟幍囊粋€(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)，可增強(qiáng)藥物療效和促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，甚至對(duì)治療結(jié)局有決定性影響。研究表明患者的依從性與年齡、文化程度、飲食、病程、繼往接受健康教育的情況、用藥數(shù)量與頻次、醫(yī)療費(fèi)用等因素相關(guān)。具體可向患者列舉因不遵醫(yī)囑而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的病例，使患者明確堅(jiān)持治療的意義，提高治療的依從性，積極配合治療。對(duì)病史較短或新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者，應(yīng)重點(diǎn)增加患者對(duì)高血壓的認(rèn)知程度，使其能堅(jiān)持正規(guī)服藥。對(duì)生活工作不規(guī)律，不易做到按時(shí)服藥者，應(yīng)說(shuō)明其生活規(guī)律對(duì)服藥治病的重要性，使之盡可能做到規(guī)律服藥［17-18］。

綜上所述，心血管疾病患者的發(fā)病情況多種多樣，用藥種類繁多，如果用藥不合理，就會(huì)降低療效，加重疾病，重則會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，威脅患者生命，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行治療方案的調(diào)整，避免潛在不良反應(yīng)的發(fā)生。本院心內(nèi)科高血壓患者臨床用藥中出現(xiàn)的問(wèn)題主要是抗菌藥物使用不合理及配伍不合理等，應(yīng)積極總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建合理安全的治療方案以提高藥效。

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