任 偉，李小琳，劉玉玲，張 莉（南方醫(yī)科大學附屬中山市博愛醫(yī)院兒科，廣東中山 528403）

嗜血細胞性淋巴組織細胞增生癥（HLH）又稱為嗜血細胞綜合征（HPS），由Janka等［1］于1975年首次報道，常見于兒童，多由感染誘發(fā)，又以EB病毒最常見［2］，稱為EBV相關(guān)性嗜血細胞性淋巴組織細胞增生癥（EBV-HLH），其臨床治療困難，病死率非常高。為進一步提高對本病的了解，現(xiàn)對近10年本院收治的22例EBV-HLH患兒臨床特征、實驗室特點及預后因素進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2003年4月至2013年6月本院診治的22例EBV-HLH患兒，所有納入的研究對象均為初治患兒。

1.2 診斷標準參照國際組織細胞病協(xié)會指定的HLH-94（2004年以前）及HLH-04方案（2004年以后）診斷標準，指標包括：（1）發(fā)熱超過7d，熱峰大于或等于38.5℃；（2）脾臟腫大（肋緣下3cm以上）；（3）外周血中2系或者3系減少（包括血紅蛋白小于90g／L，血小板小于100×109／L，中性粒細胞絕對值小于1.0×109／L）；（4）高三酰甘油血癥和（或）低纖維蛋白原血癥（三酰甘油大于或等于3.0mmol／L，纖維蛋白原小于1.5g／L）；（5）血清鐵蛋白升高（≥500ng／mL）；（6）血漿可溶性CD25升高（≥2 400U／mL）；（7）自然殺傷細胞（NK）活性下降或缺乏；（8）骨髓、脾臟、腦脊液或淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)組織細胞增生并伴嗜血細胞現(xiàn)象，且無惡性疾病依據(jù)。符合上述8條中的5條則診斷成立。EBV感染的診斷：所有病例均抽取外周血進行實時熒光定量PCR檢測EBV-DNA，均檢測到copy升高。所有病例HIV抗體均陰性，并排除了惡性腫瘤及并發(fā)其他病毒感染。

1.3 研究方法EBV-DNA檢測：EBV-DNA定量檢測采用美國BIO-RAD公司熒光定量PCR擴增儀（MJopticon2），EBV核酸擴增熒光檢測試劑盒由廣州中山大學達安基因股份有限公司提供。EBV-DNA載量檢測范圍為1.0×103copy／mL～5.0×108copy／mL，小于1.0×103copy／mL為陰性。

1.4 治療方法2004年以前無特定方案，多采用抗病毒、丙種球蛋白免疫調(diào)控及激素沖擊治療。2004年以后病例一經(jīng)診斷即按HLH-04方案化療，所有病例均予更昔洛韋抗病毒治療直至EB-DNA檢測陰性，若病情復發(fā)，EB-DNA升高，則重新開始化療及再次行更昔洛韋抗病毒治療。臨床癥狀和體征均完全消失、實驗室檢查正常、骨髓細胞學中嗜血細胞消失為完全緩解（CR）；患兒仍發(fā)熱，血清鐵蛋白（SF）仍高，骨髓涂片可見嗜血細胞為未緩解。

1.5 隨訪所有病例均于2013年7月間進行電話回訪。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，預后因素采用多因素非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料本組男女比例為1.75∶1，發(fā)病年齡3個月至14歲，平均年齡5.2歲，其中3歲以下14例，～6歲例，5例，～14歲3例，入院就診時病程3d至2月，均未發(fā)現(xiàn)家族遺傳病史。

2.2 臨床癥狀和體征

2.2.1 發(fā)熱 本組病例均有發(fā)熱，多為中、高熱，入院后測體溫波動于37.8～40.3℃，熱型不規(guī)則，對抗生素治療反應差。

2.2.2 肝、脾、淋巴結(jié)腫大 其中肝腫大19例（86.3%），右肋緣下1～6cm、脾腫大16例（72.7%），左肋緣下1～6cm、淺表淋巴結(jié)大14例（63.6%）。

2.2.3 呼吸系統(tǒng)受累 14例入院治療過程中出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，10例發(fā)展為肺炎，1例出現(xiàn)呼吸衰竭需上呼吸機治療。

2.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)受累 2例出現(xiàn)神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀，1例表現(xiàn)為少語、反應遲鈍、神情淡漠、目光呆滯；另1例表現(xiàn)為無熱抽搐。

2.2.5 漿膜腔積液 2例出現(xiàn)胸腔積液，其中1例并發(fā)腹腔積液，均為影像學檢查發(fā)現(xiàn)，積液量不多，未行處理。

2.2.6 其他 出現(xiàn)消化功能紊亂6例，皮疹5例，膽囊炎1例，彌散性血管內(nèi)凝血1例，多臟器功能衰竭2例。

2.3 實驗室檢查

2.3.1 血常規(guī) 白細胞數(shù)波動范圍較大，入院時白細胞數(shù)正常者有4例，隨病情發(fā)展，有3例出現(xiàn)了降低。22例患兒中19例有白細胞數(shù)下降（＜4.0×109／L），比例為（86.3%），波動范圍為0.42～12.4×109／L，中性粒細胞小于1.0×109／L者17例（77.3%）；血紅蛋白（HGB）＜90g／L者12例（54.5%），波動范圍57～120g／L；血小板（PLT）＜100×109／L者21例（95.5%），波動范圍（10～101）×109／L；PLT＜50×109／L者6例（27.3%）。22例患兒均存在2系減少，并發(fā)3系減少者共12例（54.5%）。

2.3.2 血清鐵蛋白（SF） 22例患兒均行SF檢測，測得值均大于500ng／mL，波動范圍為（714.1～12 334）ng／mL，平均值為1 904.7ng／mL，其中大于1 000ng／mL者14例。

2.3.3 乳酸脫氫酶（LDH） 22例患兒均行LDH檢測，波動范圍為484～3 260U／L，平均值為1 599.7U／L。

2.3.4 纖維蛋白原（FIB） 22例患兒均行FIB檢測。波動范圍為0.13～4.22g／L，＜1.5g／L有15例，平 均 值 為1.31g／L。

2.3.5 EB-DNA檢測 22例均檢測到血清EB-DNA升高，病毒copy在1.60×103～3.29×107copy／mL之間。14例患兒在接受HLH-04方案治療中，動態(tài)監(jiān)測了EB-DNA copy變化，11例患兒于用藥后3d內(nèi)體溫降至正常，3周時有7例患兒EB-DNA copy降至正常（＜103copy·L-1），4例患兒病情復發(fā)時，再次檢測到copy上升。

2.3.6 所有患兒均行1次以上骨髓穿刺檢查，發(fā)現(xiàn)有明顯組織細胞吞噬血細胞現(xiàn)象13例（59.1%）。

2.4 治療和轉(zhuǎn)歸所有22例患兒均接受了更昔洛韋抗病毒治療（10mg／kg·d，靜脈滴注），其中14例接受了HLH-04方案治療，好轉(zhuǎn)或治愈9例（40.9%），死亡5例（22.7%），就診至死亡時間22～326d，平均54.3d。8例放棄治療出院，截止至2013年6月，均進行了隨訪，其中死亡4例，失訪4例。死亡主要原因包括多功能臟器衰竭2例，其中1例并發(fā)條件致病菌感染，呼吸功能衰竭2例，肺出血1例。

2.5 預后因素分析 對患兒EB-DNA載量、SF、LDH、FIB、PLT等進行預后因素分析（均選取病程中極值），結(jié)果顯示SF＞2 000ng／mL，LDH＞2 000U／L是影響其預后的危險因素（表1）。

表1 EBV-HLH患兒預后因素分析

3 討 論

EBV-HLH是兒童和青少年的繼發(fā)性HLH中最重要的類型。臨床重癥發(fā)病者以亞洲地區(qū)為多見［4］，發(fā)病兇險，進展迅速，預后不良，國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示其病死率可高達56.7%［5］。

EBV-HLH標準化療時間長達40周，在此過程中，需要一個理想的病情轉(zhuǎn)歸及預后判斷指標。劉苗等［6］報道患兒年齡小于2歲、LDH＞2 000U／L是HLH預后危險因素，范璟等［7］報道年齡、肺部感染、SF增高是EBV-HLH死亡的危險因素。于潤紅等［8］報道SF值的變化與病情活動度有關(guān)，且對臨床療效有評價作用。本研究選取上述LDH、SF為自變量，并增加PLT、FIB以及EB-DNA病毒copy 3個指標，以患兒預后為因變量，進行了多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果再次證實SF＞2 000U／L、LDH＞2 000U／L為EBV-HLH患兒死亡的獨立危險因素，與上述報道一致。本研究未發(fā)現(xiàn)PLT＜50×109／L、FIB＜1.0g／L及EB-DNA copy大于104copy／L與疾病預后存明顯相關(guān)性，但此結(jié)論也可能與指標臨界值的選取有關(guān)，下次研究可在多個水平取值進行分析。

EBV早期其診斷主要依賴血清標志物的檢測，包括EAIgM、VCA-IgM、EBV-DNase等，因受個體體質(zhì)、疾病狀態(tài)或受多重感染等影響，抗體檢測可有假陰性或假陽性情況存在，臨床應用存一定局限。熒光定量PCR測定EB-DNA用于臨床較晚，具有敏感性高、重復性好、可精確定量的特征，其與EBV相關(guān)疾病，如鼻咽癌診斷、復發(fā)及轉(zhuǎn)移中的作用已有報道［9-10］。但EB-DNA定量與EBV-HLH的病情轉(zhuǎn)歸，流PS值開展研究，因此通過對不同孕周胎兒RA中PS值的變化規(guī)律進行研究［12］。可為臨床早期診斷胎兒窘迫提供新的預測指標，而本研究中測定的PS值可作為胎兒動脈血流研究的參考數(shù)據(jù)。

綜上所述，胎兒RA、UA、MCA中各指標變化隨著孕周增加而發(fā)生相應的改變，通過測定胎兒RA、UA、MCA中的血流指標可有效反映主要動脈血供情況，從而能正確了解不同孕周胎兒腦部、腎動脈、臍動脈中血流變化規(guī)律，為臨床更好地評價胎兒宮內(nèi)情況提供依據(jù)。通過建立正常胎兒不同孕周腎動脈、腦部、臍動脈血流動力學參數(shù)參考范圍可為臨床更好地評價胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況提供指導。

國內(nèi)尚未見報道，目前其作用多限于EB病毒感染的診斷。本研究中，14例患兒在接受HLH-04方案治療中，動態(tài)監(jiān)測了EB-DNA copy變化，11例患兒于用藥后3d內(nèi)體溫降至正常，3周時有7例患兒EB-DNA copy降至正常，4例病情復發(fā)時，可再次檢測到該值上升，提示了EB-DNA copy與病情的活動度具有相關(guān)性，可作為EBV-HLH治療過程中一個病情監(jiān)測指標。但此次收集的病例數(shù)仍偏少，且非前瞻性研究，故未對二者的相關(guān)性進行分析。下一步，可將更多符合標準的病例納入研究。

目前，血漿可溶性CD25、NK細胞、骨髓嗜血細胞的尋找在許多基層醫(yī)院尚未能開展，而HLH-04方案診斷標準中其余5條標準則缺乏一定的臨床特異性，故嗜血細胞綜合征的早期診斷仍是目前面臨的問題。在臨床上碰到持續(xù)發(fā)熱、抗感染療效欠佳的患兒時，需注意動態(tài)監(jiān)測血象及完善SF、三酰甘油、FIB及EB病毒相關(guān)檢查，以期及早對該病作出診治。

［1］Janka GE.Familial and acquired hemophagocytic lymphohistiocytos is［J］.Eur J Pediatr，2007，166（2）：95-109.

［2］Rouphael NG，Talati NJ，Vaughan C，et al.Infection associated with haemophagocytic syndrome［J］.Lancet Infect Dis，2007，7（3）：814-822.

［4］Kawashiri S，Nakamura H，Kawakami A，et al.Emergence of Epstein-Barr virus-associated haemophagocytic syndrome up-on treatment of systemic lupus erythematosus［J］.Lupus，2006，15（1）：51-53.

［5］Jin YK，Xe ZD，Yang S，et al.Epstein Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis.A retrospective study of 78pediatric cases in mainland of China［J］.Chin Med J（Engl），2010，123（11）：1426-1430.

［6］劉苗，徐佳偉，王艷榮，等.兒童噬血細胞綜合征28例臨床特點和預后分析［J］.臨床兒科雜志，2009，27（8）：727-730.

［7］范璟，張耀東，譚莉娜，等.EB病毒相關(guān)性噬血細胞組織增生征死亡危險因素分析［J］.重慶醫(yī)學，2011，40（29）：2993-2995.

［8］于潤紅，劉玉峰，曾利，等.血清鐵蛋白檢測在噬血性淋巴組織細胞增生征患兒診斷和療效評價中的作用［J］.實用兒科臨床雜志，2010，9（25）：667-669.

［9］黃爽，管西寅，應紅梅.血漿EB病毒DNA檢測在鼻咽癌中的應用進展［J］.中國癌癥雜志，2012，3（22）：227-231.

［10］趙超綱，趙淑芬，陳新林，等.EB病毒DNA定量測定與鼻咽癌“中國2008TNM分期”的關(guān)系［J］.中國癌癥，2011，10（20）：772-774.