夏 勇，龍嘉杰，郭旭光（.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣州 5050；.廣州醫(yī)科大學(xué)金域檢驗(yàn)學(xué)院，廣州 508）

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤［1］。膀胱鏡檢查是臨床診斷膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，膀胱鏡檢查時(shí)侵入性檢查，并發(fā)癥多、花費(fèi)高。此外，扁平型腫瘤或由于操作不當(dāng)都可能造成漏診。細(xì)胞學(xué)一直是被公認(rèn)的診斷方式以替代膀胱鏡檢查，但其亦存在主觀(guān)性較強(qiáng)、對(duì)于惡性程度低的腫瘤敏感度較低等缺點(diǎn)［2］。近年來(lái)，許多用于診斷膀胱癌的腫瘤標(biāo)志物不斷涌現(xiàn)，細(xì)胞角蛋白19-片段（CYFRA21-1）也成為其中一員。

CYFRA21-1是一種低分子質(zhì)量（400×103）的酸性角蛋白，免疫組化證實(shí)其位于單個(gè)層復(fù)層上皮和上皮細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞角蛋白19的可溶性片段，當(dāng)細(xì)胞死亡時(shí)，它以溶解片段的形式被釋放到細(xì)胞質(zhì)中。CYFRA21-1最初主要用于檢測(cè)非小細(xì)胞肺癌，后來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)它在膀胱癌的診斷顯示出更好的敏感性和特異性。

當(dāng)腫瘤細(xì)胞壞死，細(xì)胞溶解釋放CYFRA21-1，尿液中的CYFRA21-1水平增高，并且其濃度在一定程度上能預(yù)測(cè)疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后以及治療效果。

當(dāng)細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，由于腫瘤細(xì)胞的壞死溶解而使CYFRA21-1釋放使尿中含量增高，且能反映病情的預(yù)后和治療療效［3］。

因?yàn)镃YFRA21-1為非特異性腫瘤標(biāo)志物，其對(duì)膀胱癌的診斷價(jià)值需要進(jìn)一步的研究。因此，本文為了正確、科學(xué)的評(píng)價(jià)CYFRA21-1對(duì)膀胱癌診斷的價(jià)值，檢索文獻(xiàn)提取資料后并進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索的策略以“CYFRA21-1”、“膀胱癌”主題詞聯(lián)合檢索1990～2013年P(guān)ubMed、EMBASE、The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)，查看相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)以查找可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選和資料提取檢索文獻(xiàn)后，按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)初步篩選文獻(xiàn)，篩選到的文獻(xiàn)進(jìn)一步查閱全文，最終納入的研究進(jìn)行Meta分析，提取各研究的發(fā)表作者、年份、地區(qū)、研究人數(shù)、疾病的確診情況、檢測(cè)方法、檢測(cè)結(jié)果、cut-off值、假陰性例數(shù)（FN）、真陰性例數(shù)（TN）、假陽(yáng)性例數(shù)（FP）、真陽(yáng)性例數(shù)（TP），并提取各研究的四格表信息。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）研究類(lèi)型：納入的文獻(xiàn)必須是關(guān)于膀胱癌準(zhǔn)確性的診斷性試驗(yàn)，可提取四格表信息；（2）研究對(duì)象：膀胱癌患者、健康對(duì)照組、非膀胱癌泌尿系統(tǒng)疾病患者，膀胱癌患者必須經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)方法證實(shí)；（3）診斷實(shí)驗(yàn)方法：應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)尿液中CYFRA21-1含量；（4）測(cè)量指標(biāo)：特異度、敏感度、陰性似然比（NLR）、陽(yáng)性似然比（PLR），受試者工作特性曲線(xiàn)（ROC）下面積；（5）排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議摘要、編者來(lái)信、綜述等文獻(xiàn)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的診斷試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（QUADAS）對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)價(jià)，若評(píng)價(jià)不一致者，經(jīng)討論或者第三名評(píng)價(jià)者決定。QUADAS 14條標(biāo)準(zhǔn)具體描述見(jiàn)參考文獻(xiàn)［5］，每一條均以“是”、“否”、“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)為“是”的得1分、“否”的0分、“不清楚”的得0.5分從而計(jì)算出每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)分。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Meta-Disc 1.4軟件進(jìn)行Meta分析，匯總結(jié)果。閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性本文是通過(guò)計(jì)算敏感度對(duì)數(shù)與（1-特異度）對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)來(lái)分析的，異質(zhì)性來(lái)源用Meta回歸的方法分析。如果納入的研究不存在異質(zhì)性，就采用固定效應(yīng)模型對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行合并，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行合并。計(jì)算合并的效應(yīng)尺度：合并的敏感度、合并的特異度、合并的似然比、合并的診斷比值比（DOR）及其95%可信區(qū)間（CI），并對(duì)綜合受試者工作特征（SROC）進(jìn)行分析，計(jì)算SROC曲線(xiàn)下面積（AUC）。

2 結(jié) 果

2.1 檢索結(jié)果描述檢索到相關(guān)文獻(xiàn)共163篇，其中PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)52篇，EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)108篇，The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)3篇。三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索的文獻(xiàn)中，重復(fù)的有45篇。通過(guò)進(jìn)一步的篩查和確認(rèn)，最終納入文獻(xiàn)11篇［5-15］。

2.2 納入研究的情況本研究最終納入11篇文獻(xiàn)，可提取得到16個(gè)研究結(jié)果。16個(gè)研究發(fā)表時(shí)間為1996～2012年，共3 395例患者。在納入的11篇文獻(xiàn)中，有10篇文獻(xiàn)均以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，1篇未提及金標(biāo)準(zhǔn)。所有研究未提及結(jié)果觀(guān)察是否采用盲法。16個(gè)研究均未報(bào)告難以解釋的結(jié)果。詳細(xì)的文獻(xiàn)QUADAS質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 最終納入的11篇文獻(xiàn)具體QUADAS評(píng)分結(jié)果

2.3 文獻(xiàn)所提的資料數(shù)據(jù)最終納入11篇文獻(xiàn)，共16個(gè)研究的提取的資料見(jiàn)表2。

表2 最終16個(gè)研究所提的資料數(shù)據(jù)

2.4 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果利用Meta-Disc軟件，16個(gè)研究并發(fā)的敏感度為71%及并發(fā)的特異度為75%，并發(fā)的陽(yáng)性似然比為5.16及并發(fā)的陰性似然比為0.23，并發(fā)的診斷比值比為29.14。

2.5 異質(zhì)性分析本研究中，敏感度和特異度的χ2檢驗(yàn)值分別為268.51、410.83及陽(yáng)性似然比和陰性似然比的Cochran Q檢驗(yàn)值為286.80、330.54，提示本研究存在異質(zhì)性。當(dāng)存在閾值效應(yīng)時(shí)，Spearman相關(guān)系數(shù)呈正相關(guān)性且ROC平面散點(diǎn)圖呈現(xiàn)“肩臂形”外觀(guān)。在本研究中，Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.121，P=0.656，且ROC平面散點(diǎn)圖不是典型的“肩臂形”外觀(guān)，提示本研究不存在閾值效應(yīng)。

2.6 異質(zhì)性分析本文將異質(zhì)性來(lái)源的參數(shù)確定為每個(gè)研究的對(duì)象區(qū)域、納入研究的病例數(shù)量、納入研究的腫瘤患者人數(shù)、截?cái)嘀档牟煌约把芯康馁|(zhì)量評(píng)分，利用Meta-Disc軟件分別進(jìn)行回歸分析，按P值由大到小逐個(gè)剔除［16］，最終結(jié)果顯示本系統(tǒng)中研究間的異質(zhì)性來(lái)源與每個(gè)研究的腫瘤患者人數(shù)有關(guān)。

2.7 并發(fā)診斷比數(shù)比及擬合SROC因?yàn)檠芯康漠愘|(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)Meta分析相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。并發(fā)的診斷比數(shù)為29.14。

3 討 論

由于膀胱癌的早期癥狀以血尿?yàn)橹?，但引起血尿的病因有很多如泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石等，往往容易漏診。尿細(xì)胞學(xué)檢查可作為血尿的初步篩查，但其檢出率較低，不易于鑒別出分化良好的腫瘤細(xì)胞亦可導(dǎo)致漏診。雖然膀胱鏡檢查可作為檢測(cè)膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)用高，且檢查過(guò)程往往引起患者不適，不適合作為篩查使用。所以臨床上急切需要尋找敏感度高、特異性好的膀胱癌腫瘤標(biāo)志物。CYFRA21-1對(duì)膀胱癌的診斷敏感度和特異度都較好，近年來(lái)備受關(guān)注。

在本研究中，本文著重討論尿中水平對(duì)膀胱癌的診斷價(jià)值。在本研究結(jié)果中顯示：CYFRA21-1對(duì)膀胱癌診斷的匯總敏感度為71%，說(shuō)明其漏診率為29%，匯總的特異度為特異度為75%，說(shuō)明其誤診率為25%。似然比是評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)真實(shí)性的重要綜合指標(biāo)。本文匯總的陽(yáng)性似然比為5.16提示通過(guò)檢驗(yàn)膀胱癌腫瘤患者尿中CYFRA21-1的其結(jié)果為陽(yáng)性的機(jī)會(huì)是無(wú)腫瘤患者的5.16倍。匯總的陰性似然比為0.23，提示尿CYFRA21-1檢測(cè)膀胱癌錯(cuò)誤判斷的機(jī)會(huì)是正確判斷的0.23倍。本研究中并發(fā)的診斷比值比為29.14，提示尿CYFRA21-1檢測(cè)膀胱癌的判別效果比較好。

由于本研究存在高異質(zhì)性，較之加權(quán)匯總的敏感度和特異度，以SROC和AUC來(lái)評(píng)價(jià)尿中CYFRA21-1診斷膀胱癌的準(zhǔn)確性是更為合理的指標(biāo)。SROC不是簡(jiǎn)單地強(qiáng)調(diào)診斷試驗(yàn)的特異性和敏感性，它更注重對(duì)某一診斷試驗(yàn)方法的綜合的全面的評(píng)價(jià)。AUC是用來(lái)評(píng)判診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性，其取值范圍在0.5～1.0之間，取值在0.9以上時(shí)，表示診斷準(zhǔn)確性較高。本研究通過(guò)Moses線(xiàn)性模型繪制了CYFRA21-1的SROC曲線(xiàn)，并得出其AUC為0.908 2，表明用ELISA方法檢測(cè)尿液中的CYFRA21-1水平可以輔助診斷膀胱癌。

本文共納入Meta分析的數(shù)據(jù)來(lái)自11篇文獻(xiàn)，但均來(lái)自不同的年代，不同的民族，不同的研究對(duì)象，其檢測(cè)人群選擇、檢測(cè)方法技術(shù)、cut-off值等存在異質(zhì)性的研究都可能會(huì)降低檢驗(yàn)效能。分析本文納入研究敏感度和特異度差異較大的原因可能為：檢測(cè)人群伴隨癥狀不同、腫瘤的分期分級(jí)不同、如方法學(xué)不同、試劑的選擇不同、檢測(cè)人員的技術(shù)不同；對(duì)照組組患者基本情況差異較大；每個(gè)研究采用的截?cái)嘀挡煌?。本研究中CYFRA21-1的檢驗(yàn)結(jié)果存在異質(zhì)性，spearman系數(shù)則提示異質(zhì)性是由非閾值效應(yīng)所引起的。本文認(rèn)為，診斷試驗(yàn)臨床效能的評(píng)價(jià)依賴(lài)于敏感度和特異度，而敏感度和特異度取決于所選的臨界值。應(yīng)用較高的截?cái)嘀禃?huì)增加假陰性的例數(shù)，降低了診斷試驗(yàn)的敏感度，但同時(shí)較高的截?cái)嘀狄矔?huì)降低假陽(yáng)性患者的例數(shù)，提高的診斷試驗(yàn)的特異度，反之亦然。而本研究的Meta回歸分析顯示，其異質(zhì)性主要源于腫瘤組。每個(gè)研究間腫瘤組人數(shù)不同，患者的腫瘤分期所占比例也不一。腫瘤分期分級(jí)越高，腫瘤細(xì)胞就越多，而被破壞溶解的正常細(xì)胞也隨之增多，導(dǎo)致溶解釋放到尿液中的CYFRA21-1的含量也增大［17］。當(dāng)其實(shí)驗(yàn)組選用某一臨界值作為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，若其腫瘤組內(nèi)腫瘤分期分級(jí)高的患者人數(shù)較多時(shí)，會(huì)增加腫瘤組的陽(yáng)性率，敏感度亦升高；若其腫瘤組內(nèi)腫瘤分期分級(jí)低的患者人數(shù)較多時(shí)，會(huì)增加腫瘤組陰性率，亦敏感度降低。

在本研究中，尿CYFRA21-1水平診斷膀胱癌的敏感度和特異度都并不是太高，雖然存在一定的異質(zhì)性，但擬合的SROC曲線(xiàn)下面積為0.908 2，表明尿液CYFRA21-1診斷膀胱癌的效能還是比較高的。為了能更好地明確尿CYFRA21-1對(duì)膀胱癌的診斷價(jià)值，還需多方合作，采取統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，以減少偏倚，得出更為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)結(jié)果。

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