高利霞(湛江中心人民醫(yī)院血液風(fēng)濕科，湛江 524037)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾?。?］。具有慢性、進(jìn)行性、侵蝕性等特點(diǎn)，致畸率很高，需早期診斷，及時(shí)治療，才可阻止骨破壞，延緩病情進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。因此選擇診斷價(jià)值好的早期診斷指標(biāo)極為重要。目前分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中的類風(fēng)濕因子(RF)靈敏度高，但特異度低。近10余年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已研究出一些對(duì)RA有早期診斷價(jià)值的新的血清學(xué)指標(biāo)，如抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體、抗角蛋白(AKA)抗體、抗RA33抗體、抗葡萄糖6-磷酸異構(gòu)酶(GPI)抗體、抗核周因子(APF)抗體等［2-4］。本研究旨在通過在確診的RA患者及非RA的自身免疫性疾病患者中單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)抗CCP抗體、抗RA33抗體、RF三個(gè)抗體，分析比較其診斷效能，探討三者聯(lián)合檢測(cè)在診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011-03～2013-03在我科就診的確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者共90例為RA組，其中男37例，女53 例，年齡17-70 歲，平均(30.1 ±3.7)歲，所有病例均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］;另選同期在我科住院的非RA自身免疫性疾病患者105例做為非RA組，男42例，女63 例，年齡16-69 歲，平均(29.3 ±4.5)歲，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者41例，骨關(guān)節(jié)炎患者24例，強(qiáng)直性脊柱炎患者17例，多發(fā)性肌炎患者11例，干燥綜合征患者8例，系統(tǒng)性硬化癥患者4例，均符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組在性別及年齡上均具可比性。

1.2 標(biāo)本采集

所有患者清晨空腹抽取靜脈血3-5 ml，分離血清，2-8℃保存1周內(nèi)測(cè)完。

1.3 試劑與方法

1.3.1 抗CCP抗體的檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，試劑盒購(gòu)自德國(guó)歐蒙公司，檢測(cè)結(jié)果＞5 IU/ml為陽(yáng)性。

1.3.2 抗RA33抗體檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，試劑盒購(gòu)自德國(guó)歐蒙公司，檢測(cè)結(jié)果＞25 RU/ml為陽(yáng)性。

1.3.3 RF的檢測(cè) 采用速率射速比濁法，儀器及試劑盒均購(gòu)自美國(guó)貝克曼公司，檢測(cè)結(jié)果＞20 IU/ml為陽(yáng)性。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別采用診斷試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)指標(biāo)(靈敏度、特異度、漏診率、誤診率)、收益評(píng)價(jià)指標(biāo)(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值)、可靠性評(píng)價(jià)指標(biāo)(準(zhǔn)確度)來(lái)進(jìn)行診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)。并聯(lián)試驗(yàn)為抗CCP抗體、抗RA33抗體、RF三個(gè)指標(biāo)中只要有一個(gè)為陽(yáng)性即診斷為RA;串聯(lián)試驗(yàn)為三個(gè)指標(biāo)中有一個(gè)陰性即診斷為陰性，全部陽(yáng)性才判斷為RA［6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間各指標(biāo)陽(yáng)性率的比較采用χ2檢驗(yàn)，所有假設(shè)檢驗(yàn)的水準(zhǔn)定為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中抗CCP抗體、抗RA33抗體、RF陽(yáng)性率的比較

RA組中抗CCP抗體、抗RA33抗體、RF的陽(yáng)性率分別為 67.8%，44.5%，77.8%，明顯高于非RA 組的3.8%，10.5%，30.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見表1)。

2.2 兩組診斷效能的比較

抗CCP抗體、抗 RA33抗體、RF單項(xiàng)及聯(lián)合(并聯(lián)及串聯(lián))檢測(cè)靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度的比較結(jié)果顯示，單項(xiàng)檢測(cè)中RF的靈敏度最高，但特異度最低;抗CCP抗體的特異度較其他兩個(gè)抗體均高;聯(lián)合檢測(cè)提高了靈敏度和特異度，三個(gè)抗體并聯(lián)檢測(cè)的靈敏度最高，明顯高于單獨(dú)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2);三個(gè)抗體串聯(lián)檢測(cè)的特異度最高，明顯高于單獨(dú)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);另外抗CCP抗體的陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度最高;三個(gè)抗體串聯(lián)檢測(cè)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也最高。

表1 三種抗體在兩組中陽(yáng)性率的比較 例(%)

表2 三種抗體單項(xiàng)及聯(lián)合檢驗(yàn)對(duì)RA的診斷性能比較 (%)

3 討論

隨著生活水平的提高，目前RA的主要治療目標(biāo)不再是緩解癥狀，而是達(dá)到臨床緩解。RA是一種侵蝕性疾病，一旦出現(xiàn)骨破壞，將不可逆轉(zhuǎn)。故早期治療很重要。2010年歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于RA治療推薦中的第一條提到的就是早期治療。而診斷是治療的基礎(chǔ)，尋找診斷效能較高的早期診斷指標(biāo)更為重要。

RF是最早應(yīng)用于RA診斷的血清學(xué)指標(biāo)，因其靈敏度高，所以被作為1987年ACR制定的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中唯一的血清學(xué)指標(biāo)。但其特異度低，在正常人和5%的老年人RF也可呈陽(yáng)性;在其他自身免疫性疾病，如干燥綜合征、混合性結(jié)締組織病等也可檢出;另外RF還可見于一些感染及非感染性疾病中。在本研究單獨(dú)檢測(cè)的抗體中，也證實(shí)RF的靈敏度較抗 CCP抗體及抗 RA33抗體高，為77.8%，特異度為69.5%。在非RA的自身免疫性疾病患者中也有30.5%的陽(yáng)性率。由此可見，RF雖靈敏度高，漏診率低，但誤診率較高，不宜單獨(dú)做為RA的診斷指標(biāo)。對(duì)于RF陰性或臨床癥狀不典型的早期病例，1987年的分類標(biāo)準(zhǔn)顯然不能滿足早期診斷的要求。2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)與歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)手推出了新的 RA分類標(biāo)準(zhǔn)［7］，為RA的早期診斷開辟了道路。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)最大的特點(diǎn)是引入了抗CCP抗體。

抗CCP抗體是環(huán)狀聚絲蛋白的多肽片段，由RA患者的B淋巴細(xì)胞自發(fā)分泌，而其他疾病患者和正常人群B淋巴細(xì)胞并不自發(fā)分泌抗CCP抗體。故具有很高的特異性。Shellekeng等于1998年首次在RA患者血清中檢測(cè)出抗CCP抗體［8］。后采用ELISA方法測(cè)得其敏感性為68%，特異性為98%。2003年Lee等檢測(cè)出抗CCP抗體的敏感性和特異性與前者相近，分別為66%和90%［9］。本課題在90例RA患者及105例非RA患者中采用ELISA方法檢測(cè)抗CCP抗體，結(jié)果表明其在RA組中的陽(yáng)性率明顯高于非 RA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，證明抗CCP抗體在RA的發(fā)病中起很大作用。本試驗(yàn)測(cè)得其敏感性和特異性分別為67.8%，96.2%，與上述結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)的研究中，曾小峰等報(bào)道的該抗體在RA中的敏感性較低，為46.6%，特異性為96.6%［10］。有研究表明，抗CCP抗體是RA最強(qiáng)的預(yù)后因素之一，對(duì)RA的診斷亦有早期預(yù)示性，本課題也表明抗CCP抗體有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(93.8%)。在三個(gè)抗體單項(xiàng)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果中抗CCP抗體的陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度最高，分別為98%和83.1%，提示抗CCP抗體有助于早期預(yù)測(cè)RA，診斷的準(zhǔn)確度高，對(duì)RA具有較好的診斷價(jià)值，同時(shí)也證明新的RA分類標(biāo)準(zhǔn)中納入抗CCP抗體是非常正確的。當(dāng)患者的經(jīng)濟(jì)條件差，或?qū)嶒?yàn)條件不允許，臨床癥狀不典型時(shí)，可選擇抗CCP抗體做為早期診斷的指標(biāo)。

抗RA33抗體是針對(duì)Hela細(xì)胞或小鼠腹水細(xì)胞中提取的，分子量33 kD的核酸蛋白的抗體，以IgG為主。最早由 Hassfeld等在1989年報(bào)道［11］。有研究表明該抗體可以出現(xiàn)在不典型的早期RA患者，故認(rèn)為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷指標(biāo)之一。有關(guān)報(bào)道中RA33對(duì)RA的陽(yáng)性率介于6%-61%之間。本研究結(jié)果顯示，在90例RA患者中有40例患者抗RA33抗體陽(yáng)性，陽(yáng)性率為44.5%，較非RA組(10.5%)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果 也顯示單項(xiàng)檢測(cè)中抗RA33抗體特異度為85.3%，較RF高，但比抗CCP抗體低，靈敏度在單項(xiàng)檢測(cè)中最低。

本研究結(jié)果顯示抗CCP抗體、抗RA33抗體、RF三個(gè)抗體并聯(lián)檢測(cè)的靈敏度最高，達(dá)88.9%，明顯高于單項(xiàng)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);三個(gè)抗體串聯(lián)檢測(cè)的特異度最高，達(dá)99.0%，明顯高于單獨(dú)檢測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果 顯示，三個(gè)抗體串聯(lián)檢測(cè)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值最高，為96.7%。以上結(jié)果綜合提示，聯(lián)合檢測(cè)可大大提高診斷RA的靈敏度及特異度，從而降低漏診率和誤診率，對(duì)RA的早期診斷具有更好的診斷效率。

［1］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:848-855.

［2］張娟，梅軼芳.抗CCP抗體、AKA、RF及GPI檢測(cè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床意義［J］.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，46(5):492-495.

［3］Schubert D，Maier B，Morawietz L，et al.Immunization with glucose-6-phosphate isomerase induces T cell-dependent peripheral polyarthritis in genetically unaltered mice［J］.J Immunol，2001，172(7):4503-4509.

［4］Nieflhuis RLF，Mandema E.A new serum factor in patients with rheumatoid arthritis:The antiperinuclear factor［J］.Ann Rheum Dis，1964，23(5):302-305.

［5］ 蔣明，朱立平，林孝義.風(fēng)濕病學(xué)［M］.2版.北京:科學(xué)出版社，1998:372-376.

［6］ 李立明，黃悅勤.臨床流行病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:112-113.

［7］Aletaha D，Neogi T，Silman AJ，et al.2010 Rheumatoid arthritis classification criteria:an American College of Rheumatology/European League against rheumatism collaborative initiative［J］.Ann Rheum Dis，2010，69(2):1580-1588.

［8］Schellekens GA，de-Jong BAW，Van den Hoogen FHJ，et al.Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies［J］.J Clin Invest，1998，101(3):273-281.

［9］Lee DM，Schur PH.Clinical utility of the anti-CCP assay in patients with rheumatic diseases［J］.Ann Rheum Dis，2003，62(9):870-874.

［10］曾小峰，艾脈興，甘曉丹，等.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體檢測(cè)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的意義［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2001，5(5):281-284.

［11］Hassfeld W，Steiner G，Hartmuth K，et al.Demonstration of a new antinuclear antibody(anti-RA33)that is highly specific for Rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Rheum，1989，32:1514-1516.