陜西核工業(yè)二一五醫(yī)院麻醉科（咸陽712000） 魯彥斌

腹腔鏡手術(shù)的基本過程是將病人麻醉后，醫(yī)生在病人的腹壁打3～4個(gè)直徑0．5㎝左右的小孔，其中的一個(gè)孔放入微型攝像機(jī)。通過微型攝像機(jī)連接到電視屏幕上，而其他幾個(gè)腹壁小孔則放入剪刀、鉗子等手術(shù)器械，手術(shù)過程基本與開腹手術(shù)一樣，醫(yī)生看著屏幕對病變的組織進(jìn)行鉗夾、切割、縫合等一系列操作［1］。在外科手術(shù)向微創(chuàng)方向發(fā)展的今天，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床各科。1988年Reich H做了第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)［2］，此后腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)范圍越做越大，幾乎90%的婦科手術(shù)均可在腹腔鏡下完成，在婦科的應(yīng)用范圍也日益擴(kuò)展，例如宮外孕、子宮肌瘤、畸胎瘤、多囊卵巢綜合征等疾病。而婦科腹腔鏡的中需要CO2人工氣腹和屈氏Trendelenburg體位（頭低腳高向右傾斜的體位），因此麻醉處理需要輔以麻醉鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥以及肌松藥（丙泊酚、芬太尼等）用來減少腹腔鏡對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響，消除因氣腹和屈氏體位帶來的不適。丙泊酚（Propofol），化學(xué)名為2，6－雙異丙基苯酚，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中的鎮(zhèn)靜，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、ICU危重病人鎮(zhèn)靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。它具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［3］。本研究旨在探討鎮(zhèn)靜劑量丙泊酚用于腰－硬聯(lián)合麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)的有效性和安全性。

資料與方法

1 臨床資料 選擇按美國麻醉師協(xié)會(huì)ASA分級為I～I(xiàn)I級的在腰－硬聯(lián)合麻醉下行婦科腹腔鏡手術(shù)患者50例，年齡18～48歲，平均32．5±9．1歲，體重45～76kg，平均體重53．5±10．5kg。無心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變，術(shù)前常規(guī)檢查均正常，均無長期服用精神、鎮(zhèn)靜、催眠藥物史。

2 麻醉和監(jiān)測 術(shù)前30min常規(guī)用藥阿托品0．5mg＋苯巴比妥0．1g肌肉注射?；颊咄迫胧中g(shù)室后開放肘正中靜脈通道后輸液，用PHILIPS MP20監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測常規(guī)生命體征：心電圖 （ECG）、SBP、DBP）、MAP、HR、RR和 SpO2，穿刺點(diǎn) L2～3或L3～4，硬膜外穿刺成功后，以硬膜外穿刺針為引導(dǎo)，于其針內(nèi)插入25G腰穿針，穿過硬膜外穿刺針口，刺破蛛網(wǎng)膜，退出針芯，見腦脊液自針內(nèi)流出。蛛網(wǎng)膜下腔注腰麻用局麻藥0．75%羅哌卡因2ml的重比重液后，退出腰穿針，經(jīng)硬膜外穿刺針置入硬膜外導(dǎo)管（硬膜外向頭端置管3cm），退出硬膜外穿刺針，穿刺點(diǎn)覆蓋消毒紗布，固定導(dǎo)管。幫助病人翻身仰臥后，測腰麻阻滯平面。需要時(shí)經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入局麻藥0．75%羅哌卡因3～5ml，5min后無阻滯平面過高征象，麻醉平面控制在T6～S4，面罩吸氧。手術(shù)開始消毒鋪巾時(shí)，緩慢推注丙泊酚1mg／kg負(fù)荷劑量，繼之以25～75μg／kg·min微量泵維持術(shù)中鎮(zhèn)靜。維持在淺睡眠狀態(tài)，保持患者對手術(shù)刺激及牽拉無不適感，氣腹采用自動(dòng)充氣，壓力控制在10～12mmHg，手術(shù)時(shí)間30～90min。術(shù)中根據(jù)需要，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入適量局麻藥，維持麻醉。麻醉全程面罩吸氧，麻醉前預(yù)防性輸注500ml平衡液或6%羥乙基淀粉，必要時(shí)靜脈注射麻黃素以糾正低血壓。手術(shù)中鎮(zhèn)靜程度以O(shè)AA／S（見表1）判斷，評分達(dá)到3分為預(yù)期的深度。鎮(zhèn)靜的深度按與手術(shù)操作不同階段的要求調(diào)整微量泵的輸注速度來維持穩(wěn)定。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，根據(jù)病情抽取動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行分析。

表1 OAA／S鎮(zhèn)靜評分表

3 監(jiān)測和觀察 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）并記錄麻醉前（T0）、CSEA后5min（T1），氣腹（T2），氣腹平臥后5min（T3），氣腹頭低腳高位后5min（T4）、10min（T5）、20min（T6）、30min（T7）及術(shù)畢放氣后5min（T8）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）等觀察值。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，多組計(jì)量資料采用方差分析，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

患者腰－硬聯(lián)合阻滯麻醉前、氣腹前5min、給予鎮(zhèn)靜劑鎮(zhèn)痛迅速入睡后，收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率指標(biāo)與在CSEA后5min內(nèi)有波動(dòng)，但比較平穩(wěn)，無顯著性差異（P＞0．05），均在正常范圍；CO2氣腹后5 min與氣腹前比較，RR加快，變化極為顯著 （P＜0．01），HR增快 （P＜0．05），但仍可維持正常的范圍，而SPO2變化幅度不顯著（P＞0．05）。個(gè)別患者術(shù)中出現(xiàn)輕微牽拉痛，加大鎮(zhèn)靜劑量后牽拉痛消失，在氣腹30min后，各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，排氣后5min各項(xiàng)指標(biāo)與氣腹前比較無顯著性差異（P＞0．05），詳見表2。術(shù)中鎮(zhèn)痛總有效率為98．00%（1例麻醉平面低于手術(shù)要求），無惡心嘔吐，無麻醉并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后均感覺舒適，清醒時(shí)間短，清醒質(zhì)量高，無不良記憶，僅一例患者出現(xiàn)術(shù)后頭痛。手術(shù)時(shí)間95．65士36．55min，麻醉時(shí)間140．15士20．65min，氣腹時(shí)間85．15士25．45min，丙泊酚用量36．23士3．15ml。

表2 丙泊酚輔助腰硬麻醉對患者呼吸與循環(huán)系統(tǒng)的影響

續(xù)表

討 論

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（Combined spinal anesthesia，CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特點(diǎn)，一方面使得操作技術(shù)水平增加，兩種麻醉技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用為麻醉管理增加了復(fù)雜性、困難性，另一方面麻醉效果卻得到改善，可以理解為“腰麻基礎(chǔ)上的硬腰外阻滯”。20世紀(jì)90年代初就有CSEA臨床應(yīng)用報(bào)告，隨著穿刺技術(shù)“針內(nèi)針”法的出現(xiàn)，腰硬聯(lián)合阻滯麻醉在國內(nèi)外推廣的呼聲逐漸升高，在某些國家已成為各種下腹部和下肢手術(shù)的首選麻醉方法［4］。

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉穿刺位點(diǎn)常選擇L2～3或L3～4棘突間隙，對于很多肥胖病人及其他一些特殊病人一般選擇L3～4間隙進(jìn)行穿刺更為安全。對于硬膜外穿刺困難的患者，可根據(jù)情況選擇完全退針調(diào)整方向和進(jìn)針位點(diǎn)后重新進(jìn)針，忌多次反復(fù)穿刺以造成損傷。由于輕或重比重局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，尚需要一段時(shí)間進(jìn)行硬膜外操作，勢必使肢體一側(cè)阻滯顯著另一側(cè)較之差而影響整個(gè)阻滯效果，因此我們主張聯(lián)合阻滯時(shí)的腰麻用等比重局麻藥。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉頭痛發(fā)生率0．82%～2．3%，遠(yuǎn)小于單純腰麻，反復(fù)穿破硬脊膜易發(fā)生頭痛。腦脊液丟失被認(rèn)為是腰硬聯(lián)合麻醉后頭痛的主要原因，由于臨床腰穿針一般為25～27G，硬脊膜破口小，腦脊液漏出少，頭痛發(fā)生率低，亦有學(xué)者認(rèn)為是消毒液、滑石粉、穿刺針相互摩擦金屬碎屑隨腰穿針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所致頭痛。手術(shù)病人經(jīng)靜脈輸液，去枕臥床休息，多于2～8d自愈。

丙泊酚為烷基酚類的短效靜脈麻醉藥，靜注后迅速分布于全身，40s內(nèi)可產(chǎn)生睡眠狀態(tài)，在麻醉誘導(dǎo)、維持、復(fù)蘇期間，丙泊酚副作用罕見?？奢o助用于脊髓和硬膜外麻醉。并與常用的術(shù)前用藥，神經(jīng)肌肉阻斷藥，吸入麻醉藥和止痛藥配合使用。作為全身麻醉以輔助區(qū)域麻醉技術(shù)，丙泊酚所需的劑量較低，適用于誘導(dǎo)和維持全身短效麻醉，也用于加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病人接受氣腹時(shí)的鎮(zhèn)靜。此外，還可以通過維持麻醉期間丙泊酚較低的輸注速率和靜脈輸液來糾正手術(shù)期間低血壓。

總之，鎮(zhèn)靜劑量的丙泊酚微量泵輸注用于腰硬聯(lián)合麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)，能很好的控制呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的機(jī)能，鎮(zhèn)靜深度適宜，明顯的抑制了手術(shù)病人的惡心、嘔吐等副作用，麻醉效果確切，副作用輕微。只要在術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測和管理，鎮(zhèn)靜劑量的丙泊酚微量泵輸注用于腰硬聯(lián)合麻醉，是一種安全可行的麻醉方法。

［1］ 劉國禮．我國腹腔鏡外科的現(xiàn)狀—156820例腹腔鏡手術(shù)綜合報(bào)告［J］．中華普通外科雜志，2001，16（9）：562－564．

［2］ 郎景和．新世紀(jì)的婦科腹腔鏡手術(shù)［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（5）：289－291．

［3］ Singh R，Batra YK，Bharti N，et al．Comparison of propofol versus propofol-ketamine combination for sedation during spinal anesthesia in children：randomized clinical trial of efficacy and safety［J］．Pediatric Anesthesia，2010，20（5）：439－444．

［4］ Iida R，Iwasaki K，Kato J，et al．Bispectral index is related to the spread of spinal sensory block in patients with combined spinal and general anaesthesia［J］．British Journal of Anaesthesia，2011，106（2）：202－207．