王春霞

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，目前越來(lái)越多地被應(yīng)用到腎臟病及非腎臟病領(lǐng)域［1］。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous replacement therapy，CRRT）又稱為連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP），是近年發(fā)展起來(lái)的一種新的血液凈化技術(shù)，一般定義為采用每天連續(xù)24h或接近24h的一種連續(xù)性血液凈化療法以替代腎臟功能的技術(shù)［2］。此項(xiàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于ICU危重病人的救治，成為ICU搶救危重病人的一項(xiàng)重要技術(shù)。中心靜脈置管是危重病人最主要的CRRT臨時(shí)性血管通路，常用的中心靜脈包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈。由于股靜脈置管技術(shù)易于掌握、穿刺成功率高，我科需CRRT治療的病人均予股靜脈置管。Q－syteTM分隔膜無(wú)針密閉式輸液接頭（以下簡(jiǎn)稱Q－syte接頭）主要用于靜脈輸液，我科將其應(yīng)用于股靜脈血管通路，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月—2013年6月我科收治需行CRRT治療的病人66例，男30例，女36例；年齡18歲～76歲，平均年齡51.2歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：股靜脈置管前外周血培養(yǎng)均為陰性，排除帶入感染；股靜脈血管通路留置時(shí)間≥48h。66例病人CRRT均不使用抗凝劑。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各33例，兩組病人年齡、性別、股靜脈置管留置時(shí)間、CRRT治療時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 材料 貝朗雙腔中心靜脈導(dǎo)管，型號(hào)haemocat?Signo V1220，導(dǎo)管外徑4／12（mm／F），導(dǎo)管長(zhǎng)度20cm；美國(guó)BD公司生產(chǎn)，上海碧迪醫(yī)療器械有限公司經(jīng)銷的Q－syteTM分隔膜無(wú)針密閉式輸液接頭；蘇州林華醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的肝素帽。

1.3 方法

1.3.1 研究方法

1.3.1.1 股靜脈置管方法 兩組置管方法相同。置管前會(huì)陰及穿刺側(cè)腹股溝區(qū)備皮，清潔會(huì)陰、穿刺點(diǎn)及周圍皮膚；醫(yī)生均經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)，嚴(yán)格手消毒，穿一次性無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套，采用5%聚維酮碘消毒，消毒以穿刺點(diǎn)為中心、直徑10cm的皮膚，穿刺部位鋪無(wú)菌巾；皮膚消毒待干后進(jìn)行股靜脈置管。置管成功后，觀察組股靜脈血管通路尾端連接Q－syte接頭，對(duì)照組連接肝素帽。

1.3.1.2 CRRT時(shí)股靜脈血管通路消毒方法 觀察組不需要取下Q－syte接頭，直接用蘸有5%聚維酮碘的棉簽消毒此接頭，CRRT管路通過(guò)此接頭與股靜脈血管通路尾端連接；對(duì)照組取下肝素帽，用蘸有5%聚維酮碘的棉簽消毒股靜脈血管通路尾端的外面，CRRT管路直接與股靜脈血管通路尾端連接。

1.3.1.3 CRRT股靜脈血管通路護(hù)理方法 兩組護(hù)理方法相同。按照《導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防控制指南2011版》對(duì)置管口及導(dǎo)管嚴(yán)格消毒和無(wú)菌操作。每日用5%聚維酮碘消毒以穿刺點(diǎn)為中心、直徑10cm的皮膚，穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布覆蓋，露在體外的血管通路用無(wú)菌紗布包裹。敷料被污染及時(shí)更換。Q－syte接頭每7天更換1次，如被污染，立即更換；肝素帽則每次CRRT之前取下，CRRT結(jié)束后連接新肝素帽以封閉股靜脈置管尾端。

1.3.1.4 CRRT股靜脈血管通路的封管方法 兩組封管方法相同。CRRT結(jié)束后用生理鹽水將血管通路中血液沖回體內(nèi)，再用肝素鹽水［肝素12 500U（2mL）＋生理鹽水1mL，動(dòng)脈端及靜脈端各用1.5mL］封管。

1.3.2 觀察指標(biāo) 比較兩組股靜脈血管通路CRBSI、堵塞、回血的發(fā)生情況。

1.3.2.1 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)疾病預(yù)防控制中心2002年CRBSI的預(yù)防指南［3］。感染前48h內(nèi)使用過(guò)中心靜脈導(dǎo)管的病人有感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和／或低血壓等），血培養(yǎng)至少可獲得1個(gè)陽(yáng)性結(jié)果，導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（＞15cfu／導(dǎo)管尖端5cm）或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)陽(yáng)性（＞103cfu／導(dǎo)管尖端），并且與外周靜脈血中分離出的病原菌種類和抗菌譜相同，除血管內(nèi)導(dǎo)管外無(wú)其他明確的血液感染源。

1.3.2.2 堵塞 用注射器回抽及注入不暢，拔管后可見管腔內(nèi)有血栓。

1.3.2.3 回血 股靜脈血管通路體外部分出現(xiàn)血性液體。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組CRBSI發(fā)生率比較（見表1）

表1 兩組CRBSI發(fā)生率比較 例（%）

2.2 兩組病人血管通路堵塞、回血的比較（見表2）

表2 兩組病人血管通路堵塞、回血的比較 例

3 討論

良好的血管通路是進(jìn)行有效CRRT的前提條件。中心靜脈置管是危重病人最主要的CRRT臨時(shí)性血管通路，常用的中心靜脈包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈。鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)要求高，可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，多不采用；頸內(nèi)靜脈雖然位置較恒定，穿刺容易掌握，但危重病人常受到機(jī)械通氣、體位不配合等影響，頸內(nèi)靜脈置管也受到限制。因此，目前股靜脈仍然是危重病人臨時(shí)血液透析置管常用穿刺部位［1］。股靜脈由于其部位特殊，發(fā)生CRBSI的幾率較鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈高。CRBSI是中心靜脈置管嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它加重病人的痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、消耗更多的醫(yī)療資源甚至造成病人高死亡率［4］。由表1可以看出觀察組使用Q－syte接頭后，CRBSI的發(fā)生率明顯較對(duì)照組低（P＜0.05）。

Q－syte接頭具有以下特點(diǎn)：①Q(mào)－syte接頭光滑的表面便于徹底消毒。本研究中，對(duì)照組進(jìn)行CRRT時(shí)，對(duì)股靜脈置管尾端的表面消毒時(shí)由于其表面有螺紋并不光滑，因此不能進(jìn)行徹底、有效地消毒。觀察組則直接對(duì)Q－syte接頭消毒。Q－syte接頭其分隔膜為光滑的曲面，可快速?gòu)氐椎厍鍧嵪荆覜]有邊緣縫隙，細(xì)菌不易定植［5］。②保持了血管通路的密閉性。觀察組CRRT時(shí)及CRRT結(jié)束后均無(wú)需取下此接頭，維持了血管通路的完整性及密閉性。對(duì)照組的肝素帽只是用于CRRT結(jié)束后封閉血管通路，每次CRRT時(shí)都需取下肝素帽，這樣就破壞了通路的密閉性，增加了其被污染的幾率。③Q－syte接頭管腔結(jié)構(gòu)筆直簡(jiǎn)短，無(wú)活動(dòng)部件，無(wú)無(wú)效腔，流速快，細(xì)菌不易接種。④獨(dú)特的設(shè)計(jì)可防止管腔回血，從而防止了血液殘留在管腔及接頭中，避免了血液反流形成血栓而堵塞管腔。⑤Q－syte接頭具有通透的可視性，便于觀察，可直接判斷沖管、封管是否徹底，減少細(xì)菌在接頭處的附著、擴(kuò)散及污染概率。⑥高流速滿足了CRRT血流速度的要求。Q－syte接頭的流速可達(dá)32L／h（533mL／min）。危重病人CRRT時(shí)為維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血流速度一般控制在150mL／min～250mL／min。因此，Q－syte接頭的高流速可以為CRRT提供良好的血流速度保證。

綜上所述，股靜脈血管通路使用Q－syte接頭不但能有效降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，阻止血液回流，防止血栓形成而堵塞管路，而且還能滿足CRRT血液流速的要求，值得在臨床上推廣。

［1］ 梁華般，梁馨苓，王文健，等.1 028例危重血液凈化患者血管通路相關(guān)感染回顧分析［J］.中國(guó)血液凈化，2012，11（10）：523－526.

［2］ 唐欣元，劉化俠，玄燕華.連續(xù)性腎臟替代治療在非腎臟疾病病人中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2009，23（4C）：1035－1037.

［3］ O’Grady NP，Alexander M，Dellinger EP，etal.Guidelines for the prevention of intravascular catheter－related infections.Centers for Disease Control and Prevention［J］.Infection control and hospital epidemiology，2002，23（12）：1－29.

［4］ 同俏靜，莊一渝，王文元.ICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素分析及對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（2）：177－179.

［5］ 孫穎，杜靜，呂冬梅，等.Q－SyteTM分隔膜無(wú)針接頭在術(shù)后留置中心靜脈導(dǎo)管患者中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（23）：2824－2826.