楊鳳翔，王桂榮，陳 蕾

腦卒中后排尿障礙的發(fā)生率國外為37%～58%［1］，國內(nèi)24%以上［2］。腦卒中后發(fā)生排尿障礙的機(jī)制是排尿活動(dòng)在脊髓以上的神經(jīng)傳導(dǎo)徑路受損，病灶直接破壞排尿高級中樞及其與下位排尿中樞之間的聯(lián)系，導(dǎo)致排尿障礙。腦卒中后出現(xiàn)排尿障礙傳統(tǒng)的方法是采用留置導(dǎo)尿法，但留置導(dǎo)尿存在很多弊端，一方面容易引起泌尿系統(tǒng)感染，另一方面不利于膀胱功能的恢復(fù)，給病人帶來生活上的不便［3］。為此我科從2011年采用膀胱容量壓力測定儀聯(lián)合間歇導(dǎo)尿術(shù)用于腦卒中排尿障礙病人的護(hù)理，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年2月—2013年4月我科室收治的腦卒中伴有排尿障礙病人40例，其中男28例，女12例；年齡46歲～71歲（55.6歲±10.5歲）；文化程度：專科及以上4例，高中／中專16例，初中8例，小學(xué)12例；病程3個(gè)月～6個(gè)月；腦出血22例，腦梗死18例。隨機(jī)分為觀察組20例和對照組20例。病人納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并經(jīng)頭顱 MRI或CT影像學(xué)確診為腦卒中；②病情相對穩(wěn)定；③此次發(fā)病后有排尿障礙癥狀（尿失禁、尿潴留、尿失禁和尿潴留并存）；④病人或其陪護(hù)人員能準(zhǔn)確描述此次發(fā)病后的排尿情況；⑤簽署間歇導(dǎo)尿知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①處于泌尿系統(tǒng)感染期；②尿道解剖異常，如尿道狹窄、尿路梗阻和膀胱頸梗阻；③伴有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾患；④合并水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；⑤既往有嚴(yán)重腎臟疾患、膀胱造瘺術(shù)、尿道前括約肌切開術(shù)等；⑥病程超過2年。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組干預(yù)方法 采用膀胱容量壓力測定儀，了解膀胱容量－壓力的關(guān)系，并根據(jù)膀胱容量－壓力的關(guān)系及安全容量下的殘余尿量制訂間歇導(dǎo)尿計(jì)劃及實(shí)施方案。

1.2.1.1 膀胱容量壓力測定儀的使用方法 病人入院3d內(nèi)利用膀胱尿壓測定評定系統(tǒng)（江蘇連云港市醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）測量膀胱容量、壓力變化，確定膀胱類型。具體方法：①將500mL生理鹽水加溫為35℃～37℃，采用一次性灌注用連通管（設(shè)備專用）三通連接生理鹽水、雙腔導(dǎo)尿管、膀胱尿壓測定評定系統(tǒng)，并確保系統(tǒng)的密閉狀態(tài)；②參數(shù)設(shè)置，灌注速度為5 mL／min～15mL／min（開始時(shí)低速，根據(jù)病人的適應(yīng)情況逐漸增加），壓力分界值40cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），矯正初始膀胱壓力為零；③正式灌注，觀察壓力－時(shí)間和容量－時(shí)間曲線，當(dāng)壓力升至40cmH2O（安全壓力的上限）或尿道口有漏尿，確認(rèn)為短暫的痙攣所致時(shí)，暫停灌注，休息5min～10min，并囑病人做深呼吸放松訓(xùn)練，然后再減慢速度灌注，時(shí)刻關(guān)注膀胱的壓力，當(dāng)壓力超過40cmH2O時(shí)（排除由痙攣所致）即停止灌注，如 果在40cmH2O以內(nèi)時(shí)，則繼續(xù)灌注，直到將500mL鹽水灌完。

1.2.1.2 使用膀胱容量壓力測定儀的注意事項(xiàng) ①灌注前2h禁止飲水；②灌注前排空膀胱，必要時(shí)利用B型超聲確認(rèn)膀胱排空；③灌注過程中，病人置平臥位，避免大聲說話、咳嗽、移動(dòng)身體等引起腹壓升高的動(dòng)作，讓病人盡量放松。

1.2.1.3 膀胱容量壓力測定儀對膀胱的評估 膀胱的安全容量是指膀胱內(nèi)壓力達(dá)到40cmH2O的有效容量。①高順應(yīng)性膀胱（大膀胱）的特點(diǎn)：隨著膀胱容量的增加，其壓力始終保持低水平，達(dá)到最大膀胱容量時(shí)壓力仍然不升高，即注入量＞500mL而壓力＜40cmH2O；②低順應(yīng)性膀胱（小膀胱）的特點(diǎn)：隨著膀胱容量的增加，膀胱壓力明顯增高，即壓力達(dá)到或＜40cmH2O而注入量＜300mL；③正常膀胱：注入量300mL～500mL時(shí)，壓力達(dá)40cmH2O；女性正常膀胱容量為250mL～550mL，男性為350mL～750mL［5］。

1.2.1.4 間歇導(dǎo)尿的頻率 根據(jù)膀胱容量－壓力的關(guān)系及殘余尿量決定導(dǎo)尿頻率。在安全容量下殘余尿量≥401mL時(shí)，導(dǎo)尿每天5次；殘余尿量301mL～400mL時(shí)，導(dǎo)尿每天4次；殘余尿量201mL～300mL時(shí)，導(dǎo)尿每天2次；殘余尿量100mL～200mL時(shí)，導(dǎo)尿每天1次；當(dāng)殘余尿量＜100mL時(shí)可以停止導(dǎo)尿。

1.2.1.5 飲水計(jì)劃 制定詳細(xì)的飲水計(jì)劃并監(jiān)督病人及家屬實(shí)施。①早餐飲水400mL（包括稀飯、牛奶、豆?jié){等）；②上午飲水共計(jì)200mL（包括一切流質(zhì)飲料、果汁等）；③中餐飲水400 mL（包括粥、湯等）；④下午飲水200mL（包括一切流質(zhì)飲料、水果等）；⑤晚餐飲水400mL（包括稀飯、湯等）；⑥晚餐后飲水200mL（包括一切流質(zhì)飲料、水果等）。晚上20：00后盡量少飲水，以減少夜間排尿次數(shù)。

1.2.1.6 膀胱功能訓(xùn)練 每次導(dǎo)尿前30min指導(dǎo)病人進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，根據(jù)膀胱容量壓力測定儀反映的膀胱類型，采用不同的膀胱功能訓(xùn)練方法。①高順應(yīng)性膀胱（大膀胱）：反射性排尿訓(xùn)練，通過尋找、刺激扳機(jī)點(diǎn)，如大腿內(nèi)側(cè)、陰毛、腹股溝等，刺激排尿；腹壓訓(xùn)練，囑病人屏住呼吸用力向下做排便動(dòng)作。②低順應(yīng)性膀胱（小膀胱）：在膀胱容量壓力測定儀的監(jiān)控模式下采用延遲排尿訓(xùn)練，方法包括暫停灌注，指導(dǎo)病人做深呼吸放松訓(xùn)練；待膀胱壓力＜40cmH2O后減慢速度繼續(xù)灌注，直至尿液從導(dǎo)尿管旁漏出。

1.2.2 對照組干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)留置導(dǎo)尿法：用雙腔氣囊尿管進(jìn)行無菌導(dǎo)尿術(shù)，更換導(dǎo)尿管及尿袋毎周1次；鼓勵(lì)病人多飲水（每天2 000mL～4 000mL）；保持會陰部清潔，尿道口護(hù)理每天2次。

1.2.3 評定方法及標(biāo)準(zhǔn) 兩組均治療6周后進(jìn)行療效評定。①治療后泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率：留取中段尿進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，無感染標(biāo)準(zhǔn)為無細(xì)菌生長，有感染的標(biāo)準(zhǔn)為菌落計(jì)數(shù)革蘭氏陰性桿菌＞1×105cfu／mL，革蘭氏陽性桿菌＞1×104cfu／mL［6］；②自解尿量和殘余尿量，在進(jìn)行間歇導(dǎo)尿前囑病人自解小便，排出的尿?yàn)樽越饽蛄?；自己不能排出，同時(shí)輔以膀胱刺激仍不能解出，此后立即導(dǎo)出的尿即為殘余尿［5］；③治療后達(dá)到平衡膀胱的例數(shù)：當(dāng)病人自解尿量與殘余尿量的比值接近3∶1時(shí)，稱為平衡膀胱［7］。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自解尿量和殘余尿量比較（見表1）

表1 自解尿量和殘余尿量（±s） mL

表1 自解尿量和殘余尿量（±s） mL

組別 例數(shù) 自解尿量 殘余尿量觀察組20 300.9±50.1 97.2±9.3對照組 20 110.6±45.8 280.4±15.8 t值 9.023 10.051 P 0.000 0.000

2.2 兩組平衡膀胱情況比較（見表2）

表2 平衡膀胱情況比較 例（%）

3 討論

3.1 間歇導(dǎo)尿降低泌尿系統(tǒng)感染率 有報(bào)道留置導(dǎo)尿感染率隨留置天數(shù)直線上升，密閉式留置導(dǎo)尿3d以后菌尿發(fā)生率按每日5%遞增，1個(gè)月后為100%［8］。這是因?yàn)榱糁脤?dǎo)尿提供了微生物直接進(jìn)入泌尿道的通道，微生物在泌尿道上皮細(xì)胞大量繁殖，導(dǎo)致炎癥和組織的損傷，引起尿路感染。此外，長期留置尿管的病人還可能會引起膀胱結(jié)石、慢性膀胱萎縮、血尿等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。間歇導(dǎo)尿指在需要排尿時(shí)將尿管插入膀胱、排空后立即拔除尿管的排尿方式，該手段免除了病人因長期留置導(dǎo)尿管所造成的焦慮心理，且定時(shí)導(dǎo)尿可控制細(xì)菌的繁殖，使細(xì)菌數(shù)量減少，從而降低泌尿系統(tǒng)感染率。本研究也證實(shí)間歇導(dǎo)尿可降低泌尿系統(tǒng)感染率。

3.2 間歇導(dǎo)尿促進(jìn)膀胱功能恢復(fù) 本研究中觀察組形成平衡膀胱例數(shù)顯著多于對照組（P＜0.01）。間歇導(dǎo)尿能使膀胱周期性的擴(kuò)張與排空，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能，從而使膀胱維持近似正常的生理性狀態(tài)，促進(jìn)平衡膀胱的建立，病人漏尿、尿失禁發(fā)生率降低，并且不影響病人進(jìn)行其他的康復(fù)治療訓(xùn)練。有研究者建議，病人病情一旦穩(wěn)定、無大量輸液后，應(yīng)盡快進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，以有效地減少殘余尿量，使之接近正常，促進(jìn)平衡膀胱的建立［6］。

3.3 膀胱容量及壓力測定對間歇導(dǎo)尿有重要指導(dǎo)意義 間歇導(dǎo)尿是目前公認(rèn)保護(hù)膀胱順應(yīng)性，減少與之相關(guān)的上尿路并發(fā)癥最安全、最有效方法，但臨床應(yīng)用存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)尿次數(shù)過多，增加下尿路損傷的概率；導(dǎo)尿次數(shù)過少，可能導(dǎo)致膀胱過度充盈，引起膀胱內(nèi)壓升高，也可使細(xì)菌在膀胱內(nèi)停留時(shí)間過長，而使膀胱的抵抗力降低。理想的間歇導(dǎo)尿應(yīng)在了解膀胱安全容量的情況下進(jìn)行，隨時(shí)了解病人膀胱的安全容量（即低于膀胱安全壓力40cmH2O的容量）及殘余尿量，以指導(dǎo)病人間歇導(dǎo)尿的次數(shù)和時(shí)間［9］。膀胱壓力測定儀可以精準(zhǔn)記錄病人膀胱容量—壓力的關(guān)系、安全容量及最大容量，這為制訂間歇導(dǎo)尿計(jì)劃、設(shè)定間歇導(dǎo)尿的具體時(shí)間提供了理論依據(jù)，對臨床護(hù)理具有重要的指導(dǎo)價(jià)值；也可在監(jiān)控模式下進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，值得臨床推廣。

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